Самопроизвольный аборт

Прерывание беременности происходит искусственно или самопроизвольно. Искусственные медицинские аборты производятся по желанию беременной женщины или по медицинским показаниям – когда сохранение беременности опасно для здоровья женщины.

Самопроизвольный аборт или выкидыш – это патологическое прерывание беременности до 20-22х недель с изгнанием из матки плода массой менее 500 гр.

Статистика

1/5 часть установленных беременностей заканчивается выкидышем. При определении факта наличия беременности по уровню хорионального гонадотропина человека этот показатель составляет 31%. В 70 % случаев прерывание беременности происходит до появления клинических признаков наступления беременности. 80% всех спонтанных абортов наблюдается в 1м триместре беременности. Анэмбриония приводит к выкидышу на сроке беременности до 8 недель, наблюдается в 1/3 эпизодов.

Этиология развития выкидыша

При нарушении взаимоотношений между развивающимся плодом и материнским организмом происходит выкидыш. Причина заключается в патологии, заложенной в растущей яйцеклетке, либо в патологии материнского организма.

Генные мутации зародыша. В подавляющем большинстве патология заложена в эмбрионе в виде хромосомной аномалии – 52 % приходится на аутосомные трисомии «например, болезнь Дауна», 19 % моносомии Х «синдром Тернера-Шерешевского», 22 % полиплоидии «эмбрион нежизнеспособен». 80 % выкидышей на фоне хромосомных нарушений протекают с первичной гибелью плода с последующим отторжением плодного яйца.

-->

Заболевания материнского организма. Прежде всего воспалительные заболевания внутренних половых органов, особенно часто после абортов. Продуктивный эндометрит с хроническим течением диагностируется у ¼ части женщин репродуктивного возраста, которые пережили как минимум один искусственный аборт. При привычном выкидыше данная патология определяется в более чем 60 % случаев, при невынашивании беременности – в 100 %. Воспалительный процесс в эндометрии матки нарушает её физиологическую структуру, что препятствует прикреплению плодного яйца к стенке матка и дальнейшему развитию эмбриона.

Гипоплазия матки и инфантилизм, эндокринные расстройства, пороки развития половых органов, хронические заболевания внутренних органов и систем, хронические инфекции, психические расстройства, травмы, интоксикации, функциональная или органическая недостаточность шейки матки и в частности перешейка «истмоцервикальная недостаточность» чаще всего обусловливают привычный выкидыш.

Также существуют факторы, которые могут увеличить риск возникновения самопроизвольного аборта. К ним можно отнести факторы, которые могут явится предпосылкой для развития выкидыша ещё до наступления беременности:

• возраст женщины. С возрастом у женщины увеличивается вероятность возникновения спонтанного аборта. С 9 % в 20 лет до 80 % к 45 годам.
• паритет. У нерожавших вероятность развития выкидыша меньше, чем у женщин с 2мя и более беременностями в прошлом.
• отягощённый наличием выкидыша анамнез. 18-20 % вероятности после одного выкидыша, 30 % — после двух, 43 % — после трех.



-->

Риск возникновения спонтанного аборта возрастает при употреблении 10 и более сигарет в сутки.

Употребление НПВП незадолго до зачатия. Негативно влияют на прикрепление плодного яйца к стенке матки. Риск развития аборта в данной группе женщин на 10 % выше, чем у женщин, не употреблявших НПВП.

Факторы риска во время беременности:

• курение на ранних сроках беременности. Риск возникновения спонтанного аборта возрастает при употреблении 10 и более сигарет в сутки.
• повышение температуры тела до 37,7 градусов и выше.
• употребление НПВП в первые дни после зачатия. «Механизм влияния описание выше».
• действие веществ с тератогенной активностью.
• употребление кофеина.
• снижение уровня фолиевой кислоты меньше 2,19 нг/мл сыворотки крови повышает вероятность развития генных мутаций.
• нарушение гормонального фона.

Классификация спонтанных абортов

В 10-ой международной классификации болезней данная патология шифруется следующим образом:

• О 02.1 – несостоявшийся выкидыш.
• О 03 — самопроизвольный аборт.
• О 20.0 – угрожающий аборт.

По стадиям развития выкидыша:

• Выкидыш угрожающий.
• Выкидыш начавшийся.
• Выкидыш в ходу неполный.
• Выкидыш в ходу полный.
• Выкидыш несостоявшийся.



-->

Клиника и диагностика выкидыша

Выкидыш угрожающий. Появляются небольшие схваткообразные боли внизу живота, выделения могут отсутствовать или быть скудными. Определяется матка увеличенная соответственно сроку беременности, немного плотной консистенции за счёт повышения тонуса, шейка матки сохранена, зев закрыт, сердцебиение плода определяется при ультразвуковой диагностике.

Выкидыш начавшийся. Кровяные выделения из матки вследствие начавшейся и все увеличивающейся отсрочки плаценты. Плодное яйцо находится в матке. Шейка матки сохранена, но канал несколько раскрыт, тело матки, как и при угрожающем выкидыше, увеличено до размеров срока беременности. Боли тянущего характера внизу живота, выделения паховых областях, пояснице или схваткообразные боли.

Выкидыш в ходу. Значительные боли схваткообразного характера внизу живота, обильные выделения из половых путей – кровотечение. Шейка матки укорочена, цервикальный канал проходим для одного пальца, которым нередко можно определить фрагменты отслоившегося плодного яйца. Тело матки несколько меньших размеров предполагаемого срока беременности, неравномерно сокращено, чувствительно при пальпации. Выделяются наружу части плодного яйца; иногда они оказываются во влагалище или цервикальном канале. При неполном выкидыше в полости матки остаются фрагменты эмбриона и околоплодных оболочек. Если матка не сокращается, смыкания её полости не происходит, кровотечение продолжается. Такое состояние опасно развитием гиповолемического шока на фоне массивной кровопотери.

-->

Неполный выкидыш начинается обычно излитием околоплодных вод на сроке беременности более 12 недель. Диагноз неполного выкидыша подтверждается УЗИ диагностикой – в полости матки визуализируются части плодного яйца, во втором триместре – остатки плаценты.

Выкидыш полный характерен для относительно более поздних сроков беременности.

Определяется хорошо сократившаяся и уменьшенная в размерах матка, цервикальный канал закрыт, кровяные выделения незначительные. На УЗИ полость матки сомкнута.

Выкидыш инфицированный. Очаг инфекции находится в пределах матки. Общее состояние женщины определяется степенью интоксикации – гипертермия, общая слабость, озноб, учащенное сердцебиение. Появляются боли в нижней части живота, выделения из половых путей носят кровянистый или гноевидный характер. Матка болезненная и мягкая при влагалищном исследовании, цервикальный канал расширен.

При инфицированном выкидыше прибегают к консервативным методам лечения для избежания осложнений. Лечение начинают с внутривенного введения иммуноглобулинов и применения методов экстракорпоральной детоксикации организма для удаления из крови аутоиммунных антител и иммуннокомплексов. При неадекватном лечении или его отсутствии возможно развитие осложненного инфицированного выкидыша «процесс локализуется не только в матке, но и в придатках, брюшине или клетчатке» или генерализация процесса.

Выкидыш несостоявшийся. Происходит на сроке до 22 недель беременности. Плод перестает развиваться, погибает, но не покидает полость матки. Размеры матки прекращают расти.

-->

Остальных симптомов угрозы прерывания беременности может не наблюдаться или же незначительные болевые ощущения в нижних отделах живота и скудные кровянистые выделения.

Замершая беременность может сопровождаться гемостатическими нарушениями и несёт опасность развития инфекционных осложнений. Диагноз подтверждается УЗИ диагностикой. От срока беременности зависит дальнейшая тактика ведения прерывания.

Признаками неблагоприятного течения беременности при ультразвуковом исследовании являются:

• У эмбриона с копчико-теменным размером 5 мм и более не регистрируется сердцебиение.
• Плодное яйцо определяется размером не менее 25 мм. при трансабдоминальном исследовании и не менее 18 мм. – при трансвагинальном. Эмбрион не визуализируется.
• Размеры желточного мешка больше срока беременности, деформированный, располагается по периферии, может содержать отложение кальция.
• При сроке беременности 5-7 недель частота сердечных сокращений плода в минуту меньше 100.
• Ретрохориальная гематома занимает более 25 % поверхности плодного яйца.

Дифференциальная диагностика

Спонтанный аборт необходимо дифференцировать с эктопической беременностью. Внематочная беременность на ранних сроках или до разрыва маточной трубы может никак себя не обнаруживать или походить на обычную маточную беременность. По мере роста плодного яйца женщина может ощущать давление на мочевой пузырь или прямую кошку. Определяется содержание хорионального гонадотропина человека в крови. При обследовании матка не соответствует предполагаемому сроку беременности «меньше». Возможно определить выбухание сводов и увеличенную маточную трубу. На влагалищное исследование шейка матки реагирует болезненно. Подтверждается диагноз проведением УЗИ, на котором визуализируется внематочная локализация плодного яйца. При разрыве маточной трубы пункция через задний свод влагалища даст кровь. Дополнительным методом диагностики является проведение лапароскопии.

-->

Для дифференциальной диагностики пузырного заноса и выкидыша проводят УЗИ.

Дифференциальный диагноз выкидыша также проводят с различными новообразованиями влагалища и шейки матки. Эктропион при беременности может кровоточить, что дает схожую с выкидышем клиническую картину. Для выявления заболеваний шейки матки, влагалища, которые могут давать кровянистые выделения, проводят осмотр в зеркалах, кольпоскопию. При возникновении сомнений дополнительно производят биопсию.

При монофазном менструальном цикле с отсутствием овуляции и менструации возможны кровянистые выделения, что создаёт необходимость проведения дифференциальной диагностики с самопроизвольный абортом. Анамнестические сведения могут указать на повторность появления данных нарушений менструального цикла. При ановуляторном цикле признаки беременности не выявляются – отрицательный результат теста на хориональный гонадотропин человека, матка не увеличена в размерах, нормальной консистенции, цвет слизистой и плотность шейки матки не изменены.

Диагноз при самопроизвольном аборте формулируется следующим образом:

• Беременная 8 недель. Угрожающий аборт.

Лечебные мероприятия

Тактика ведения беременной зависит от стадии выкидыша. Европейцы «преимущественно врачи Западной Европы» и специалисты из Соединенных Штатов Америки угрожающий выкидыш, возникающий до 12 недель беременности, считают «естественным отбором» в 80 %, поэтому лечения, направленного на сохранение беременности не применяют. В России придерживаются другого мнения. В случае определения жизнеспособного плода или эмбриона в полости матки – тактика российских врачей направлена на сохранение беременности.

-->

При угрожающем выкидыше рекомендуется постельный и лечебно-охранительный режим.

Постельный режим на время, пока не прекратятся клинические проявления, проводится регуляция функции кишечника, воздержание от половой жизни. Женщине назначается полноценное богатое витаминами и олигопептидными веществами питание, дополнительно дают витамин Е, устраняют повышенный тонус матки и останавливают кровотечение при его наличии введением спазмолитиков, гестагенных препаратов, метилксантинов. Если возникает необходимость с целью седации беременной назначают растительные препараты, например, валериана.

С целью устранения тонуса матки и остановки кровотечения применяется:

• Лечение гормональными средствами. Назначают микронизированный натуральный прогестерон в суточной дозе 200-300 мг. Либо дидрогестерон в суточной дозировке 20 мг. за два приёма.
• Терапия спазмолитическими средствами для устранения болевого синдрома. Начинают с внутримышечного введения инъекций дротаверина 2-3 раза в сутки. Разовая доза 40 мг. В дальнейшем переходят на приём дротаверина в таблетках – до 240 мг. в сутки.
• Витамин Е назначают в суточной дозе 400 МЕ.

Патогенез наблюдающегося при выкидыше кровотечения связан с отслойкой плаценты, а не с дисфункцией свертывающей системы крови. Поэтому назначение таких гемостатических средств, как аминокапроновая кислота, этамзилат, не оправдано. Само кровотечение при выкидыше может привести к гемостатическим нарушениям, лечение направлено на избежание подобных последствий.

-->

При госпитализации в стационар в срочном порядке делают забор крови на анализ, для определения группы крови и резус-фактора.

Кровопотеря при неполном выкидыше иногда настолько обильная, что может приводить к развитию резкой гиповолемии у женщины. Учитывая этот факт состояние требует неотложных лечебных мероприятий. Проводится срочная госпитализация, требуется неотложное вмешательство по удалению из полости матки элементов плодного яйца «выскабливание» инструментально или методом вакуумаспирации.

Во время операции и некоторое время после нее вводят большие дозы окситоцина «30 ЕД на 1000 мл физраствора» до полной остановки кровотечения. Скорость введения раствора 200 мл/ч.

После операции высокие дозы окситоцина отменяют.

При полном выкидыше до 16 недель беременности нередко в матке остаются кусочки отпадающей оболочки и ворсины хориона, поэтому обязательно провести ультразвуковое обследование матки и если требуется — проверочное выскабливание стенок полости матки. После 16 недель беременности при отсутствии показаний выскабливание не производят.

В течение 72 часов после оперативного вмешательства при выкидыше в ходу «полном и неполном» в случае отрицательного резус-фактора крови у женщины и положительного у партнера «от которого произошло зачатие» женщине вводят внутримышечно антирезусный иммуноглобулин 300 мкг. Только в случае беременности не менее 7 недель. Для профилактики развития инфекционных осложнений назначают лечение антибактериальными препаратами курсом до 5-7 дней. После обильного кровотечения возможно развитие анемии, что также требует терапии.

-->

Дальнейшее состояние матки контролируют с помощью УЗИ.

После оперативного вмешательства на протяжении 2х недель следует воздержаться от половой жизни и от применения тампонов. Беременность рекомендуется планировать по истечении 3 месяцев после возникшего выкидыша. На это время целесообразно использование противозачаточных средств.

Профилактические мероприятия

Каких либо специфических профилактических мероприятий по предотвращению спонтанных абортов нет. Дефекты развития нервной трубки у плода могут привести к выкидышу. В связи с этим для нормального формирования у плода нервной трубки рекомендуется приём фолиевой кислоты. Начинать приём фолиевой кислоты целесообразно на этапе планирования беременности – за 2-3 месяца до возможного зачатия. Продолжает принимать фолиевую кислоту беременная до 12 недель. Доза при неотягощенном акушерства анамнез 0,4 мг. в сутки, при наличии анамнестических сведений об имевшемся в прошлые беременности дефекты формирования нервной трубки доза фолиевой кислоты 4 мг. в сутки.

Прогноз в целом благоприятный. Риск повторных выкидышей порядка 18-20%, что незначительно больше, чем риск возникновения спонтанного аборта впервые (15 %). В случае возникновения повторных выкидышей необходимо провести обследование супругов, выявить патологию и пройти необходимое лечение.

Женщины, перенёсшие самопроизвольный аборт, нуждаются в обследовании с целью выяснения причины выкидыша.

Общепринято: обследование на инфекции, АФС, исследование гормонов крови по фазам менструального цикла через 2 месяца после аборта.

-->

Итоги и выводы

Каждая пятая установленная беременность заканчивается спонтанным абортом. После первого выкидыша риск возникновения повторного невелик. Лидирующее место в ряду этиологических факторов занимают хромосомные аномалии. Помимо этого важно состояние здоровья женщины на момент зачатия. Здоровый образ жизни, рациональные методы профилактики и правильная тактика ведения выкидыша на разных стадиях обеспечивают благоприятный прогноз с благополучно протекающей беременностью и удачным родоразрешением.

У сестры был выкидыш, теперь 6 лет как не может забеременеть