Кроме того, при выборе метода аборта учитываются следующие факторы :

• общее состояние пациентки, наличие противопоказаний к применению того или иного метода прерывания беременности;


• возможности медицинского учреждения, в которое обратилась беременная;


• желание женщины прибегнуть к определенному способу прерывания беременности.

• медикаментозный аборт;


• вакуум-аспирация или мини-аборт;


• хирургический аборт.

Медикаментозный аборт

Сегодня это наименее опасный метод прерывания беременности, который проводится на самых ранних ее сроках (до 42 дней от первого дня последней менструации).

Медикаментозное прерывание беременности проводится амбулаторно. Необходимо дважды посетить врача во время проведения аборта (абортивные препараты принимаются в два приема с промежутком в 36-48 часов) и дважды явиться в амбулаторию после изгнания плодного яйца для контрольного УЗИ и гинекологического обследования (через 36-48 часов и через 7-10 дней после последнего приема препаратов).

Поскольку медикаментозный аборт не предусматривает хирургического вмешательства, полностью исключаются осложнения, связанные с дополнительной травматизацией матки (перфорация матки, разрыв шейки матки), значительно реже развиваются инфекционно-воспалительные процессы.

Тем не менее, осложнения при медикаментозном аборте все-таки встречаются, в частности такие как :

• кровотечение (2.6%);


• гематометра (накопление крови в полости матки – до 4%);


• неполный аборт (3-5%);


• сохранившаяся беременность (менее 1%);


• развитие инфекционно-воспалительных процессов (менее 1%).

После проведения медикаментозного аборта показана профилактика гормонального дисбаланса при помощи гормональных контрацептивов.

Вакуумная аспирация (вакуум-аспирация, мини-аборт)

Метод состоит в аспирации (отсасывании) плодного яйца из полости матки при помощи создания отрицательного давления в системе (отсюда и название вакуумная аспирация).

Вакуумная аспирация носит название мини-аборта, поскольку производится на самых ранних сроках беременности (до 20 дней задержки при стандартном 28 дневном цикле), когда есть возможность провести хирургическое прерывание беременности, не прибегая к расширению шейки матки, что резко снижает риск возможных осложнений.

Вакуум-аспирация проводится амбулаторно под местной или полной анестезией , время проведения операции составляет 3-5 минут. После проведения мини-аборта необходимо пройти УЗИ-контроль, чтобы убедиться в полном удалении плодного яйца.

ВОЗ рекомендует вакуумную аспирацию как безопасный вид аборта. Данный способ прерывания беременности действительно менее опасен, чем обычный хирургический аборт, поскольку полностью исключаются такие осложнения как перфорация матки, разрывы шейки матки, реже встречаются инфекционные осложнения.

По сравнению с медикаментозным абортом при мини-аборте реже встречаются кровотечения, однако значительно выше риск инфекционных осложнений, так что в целом данный вид прерывания беременности оценивается как более опасный.

Что касается поздних и отдаленных осложнений, то данные достаточно противоречивы. Некоторые специалисты утверждают, что при мини-аборте реже встречаются гормональные нарушения.

Не выявлено больших отличий в риске развития нарушений психики и вероятности возникновения проблем с молочной железой между мини-абортом и медикаментозным прерыванием беременности. В целом же риск развития отдаленных осложнений при данных методах значительно ниже, чем при проведении обычного хирургического аборта.

Дилатация и кюретаж (острый кюретаж, «выскабливание», обычный хирургический аборт)

При использовании гипертонического раствора хлорида натрия (так называемая солевая «заливка») через специальный шприц откачивают часть околоплодной жидкости и вводят на ее место 20% раствор соли. В результате плод гибнет от обезвоживания, после чего изгоняется из матки. Метод противопоказан при замершей беременности и у женщин с отягощенным анамнезом (сердечно-сосудистые заболевания, поздний токсикоз , болезни почек, рубец на матке). В последнее время «солевая заливка» применяется довольно редко вследствие большой опасности для жизни и здоровья женщины.

Метод, предусматривающий использование простагландинов, в народе называют «искусственные роды», он заключается в провокации преждевременной родовой деятельности. При этом абортивные вещества могут вводиться внутривенно, экстраамниально (в полость матки) и интраамниально (в околоплодные воды).

Следует отметить, что проведение аборта на поздних сроках, независимо от способа прерывания беременности, несет чрезвычайно большую опасность для жизни и здоровья женщины и, с медицинской точки зрения, может быть оправдано только наличием серьезных показаний (риск для жизни матери, гибель плода, крайне тяжелые пороки развития плода).

Не для каждой женщины беременность является желанной. Некоторые после незапланированного зачатия решаются сохранить ребенка, а для кого-то это представляется невозможным. Современная медицина располагает различными способами прерывания беременности. Но следует помнить, что такая процедура не проходит бесследно для организма и является крайней мерой.

Сроки для искусственного прекращения беременности

Время, разрешенное для проведения аборта, регулируется приказами Министерства здравоохранения. По желанию женщины проводится прерывание беременности в сроке до 12 недель. Это связано с тем, что позже начинает формироваться плацента и ее отделение от стенок матки сопровождается массивным кровотечением.

По социальным показаниям беременность прерывают до 22 недель. Ранее к ним относилось нахождение матери в местах лишения свободы, инвалидность мужа или женщины и другие. Но по Постановлению Правительства РФ от 06.02.2012 N98 из всех показаний сохранили только изнасилование.

По медицинским причинам прервать беременность можно в любом сроке. Перечень заболеваний, при которых невозможно вынашивание, определен Минздравом РФ. Он включает различные инфекционные патологии, соматические, генетические и онкологические заболевания. Решение о выполнении манипуляции при информированном согласии женщины принимает специальный консилиум врачей.

Какие методы прерывания используются при небольшом сроке?

Методы прерывания беременности на ранних сроках отличаются от более поздних. Разработки в этой области все больше стремятся снизить травматизм и последствия. Чем раньше женщина решает провести процедуру, тем это лучше для нее: стенки матки еще не такие растянутые, гормональные сдвиги не вышли на максимальный уровень.

Применяют три основных способа:

1. Вакуум-аспирация.
2. Аборт (выскабливание полости матки).
3. Медикаментозное прерывание.

Ни один из них не может гарантировать отсутствие гормональных патологий после избавления от беременности.

Независимо от того, какие методы прерывания беременности будут использованы, необходимо пройти тщательное обследование.

В перечень обязательных методов входят:

• общий анализ крови и мочи;
• осмотр в зеркалах и двуручное исследование;
• мазок на степень чистоты влагалища;
• , гепатиты В, С;
• коагулограмма;
• группа крови и резус фактор;
• малого таза.

Также необходима консультация терапевта, чтобы учесть общие заболевания, которые могут сказаться на процедуре. Рекомендуется беседа с психологом, чтобы попробовать отговорить женщину или оказать психическую поддержку.

Вакуум-аспирация

Способы прерывания беременности на маленьком сроке более безопасны в плане развития осложнений после них. В условиях женской консультации без госпитализации можно выполнить вакуум-аспирацию. Ее проводят на сроке до 5 недель гестации, которые устанавливают по дате последней менструации и по данным УЗИ.

Если брать за отсчет дни задержки, то можно выполнить мини-аборт до 21 дня при регулярном цикле. Оптимальным сроком считается 14 сутки. Раньше этого времени вакуум не выполняют: плодное яйцо очень маленькое и может не попасть в катетер. Если отсрочить проведение аспирации, то это грозит осложнениями.

Манипуляцию проводят без анестезии. На гинекологическом кресле обрабатывают антисептиком вульву и преддверие влагалища, вставляют зеркала. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами, зондируют полость матки металлическим зондом. Цервикальный канал не расширяют, а сразу вводят пластиковый катетер – трубку, подсоединенную к аспиратору. В течение 3-5 минут проводится отсасывание содержимого полости матки. Это сопровождается неприятными тянущими болями внизу живота.

Вакуум-аспирация

После манипуляции пациентке укладывают на низ живота грелку со льдом, предлагают полежать на кушетке в течение часа. После этого она может идти домой.

В домашних условиях рекомендуется принимать 3-5 дней антибиотики, например, Макропен, Доксициклин. Особенно это актуально для женщин с низкой степенью чистоты влагалища. Для восстановления гормонального фона на следующий день можно начинать принимать комбинированные оральные контрацептивы. Устанавливать внутриматочную спираль сразу после аборта нецелесообразно: под влиянием сокращения матки может произойти ее выпадение.

В течение месяца соблюдают половой покой, противопоказано посещение бани, сауны, солярия, поднятие тяжестей. Менструальный цикл восстанавливается в течение 3-4 месяцев.

Если после вакуум-аспирации через несколько дней поднялась температура, появилась боль в животе, беспокоят усиливающиеся кровянистые выделения, то нужно срочно обратиться к врачу.

Осложнениями могут стать:

• воспалительные заболевания матки и придатков;
• плацентарный полип;
• неудачная попытка аборта;
• гормональные нарушения.

Для контроля через несколько дней нужно выполнить УЗИ малого таза. Соблюдение рекомендаций врача увеличивает шансы на благополучный исход.

Аборт

Этот метод разрешен для использования до 12 недель беременности. Предварительно женщина обследуется в условиях женской консультации, после чего госпитализируется в стационар.

Аборт представляет собой выскабливание полости матки при помощи кюретки и удаление эндометрия вместе с эмбрионом. Эта манипуляция проводится под наркозом. Поэтому перед операцией с пациенткой беседует анестезиолог, чтобы исключить противопоказания для введения наркотических обезболивающих веществ.

Утром в день проведения нельзя принимать пищу. Перед операцией нужно опорожнить кишечник и мочевой пузырь, принять душ и сбрить волосы в промежности.

Женщина располагается лежа в гинекологическом кресле. После дачи наркоза, врач вставляет зеркала во влагалище, захватывает шейку матки и зондирует ее полость. С помощью расширителей Гегара цервикальный канал постепенно дилатируют. Затем приступают к выскабливанию. Используют кюретки различного размера, постепенно отслаивают эндометрий, который стекает по ложке нижнего зеркала. Начинают со стенок матки и заканчивают углами. Постепенно при выскабливании появляется хруст, который говорит о полном отделении плодного яйца и оболочки. Кровотечение должно уменьшаться, матка сокращаться.

Кровопотеря во время выскабливания составляет до 150 мл. Некоторые клиники проводят манипуляцию под контролем УЗИ, чтобы избежать осложнений.

Пациентку будят от наркоза и перевозят в палату. Тем, у кого резус-отрицательная кровь, в послеоперационном периоде проводят иммунизацию антирезус D иммуноглобулином. Это необходимо, чтобы избежать конфликта между системами крови матери и ребенка при последующих беременностях.

Также назначается внутривенное капельное введение Окситоцина для улучшения сокращений матки, антибиотики для профилактики воспалительных процессов. Время пребывания в стационаре индивидуально и зависит от состояния.

После хирургического прерывания также необходим половой покой, ограничение физических нагрузок и перегревания в течение месяца. Со следующего дня можно начинать принимать гормональные контрацептивы, чтобы помочь восстановиться менструальному циклу.

Кровянистые выделения длятся несколько дней, постепенно светлеют, становятся слизисто-сукровичными. При усилении или появлении красной крови необходимо обратиться к врачу.

Медикаментозное прерывание

Разработаны методы искусственного прерывания беременности с помощью медикаментозных средств. Их применяют при сроке гестации до 49 дней, или 7 недель, если отсчитывать от дня последней менструации. Этот метод более безопасен, чем хирургический, осложнения развиваются только в 3% случаев. Это могут быть:

• неполный аборт;
• кровотечение.

Лучших результатов можно достичь на сроке 3-4 недели, когда оплодотворенная яйцеклетка еще не плотно прикрепилась к стенке матки. Медикаментозный аборт имеет меньше психотравмирующее воздействие, не создает риска инфицирования. Его рекомендуется применять у резус-отрицательных женщин, чтобы исключить иммунизацию антителами плода.

У применяемых препаратов есть спектр противопоказаний, поэтому фармацевтический способ не применяют при следующих состояниях:

• срок более 8 недель беременности;
• острые инфекции половых органов;
• после долгого лечения кортикостероидами или при недостаточности коры надпочечников;
• тяжелая форма бронхиальной астмы;
• склонность к тромбообразованию.

Курящие женщины, особенно старше 35 лет и с патологией сердца имеют высокие риски нарушения свертывания крови и развития тромбоза. Поэтому у них данный метод прерывания беременности применяют с осторожностью.

Перед процедурой женщина проходит стандартное обследование, консультируется у психолога. Медикаментозный аборт проводят в кабинете гинеколога, стационаре или частной клинике. Для него не обязательна госпитализация. Но после приема лекарства рекомендуется наблюдение врача в течение 2 часов.

В присутствии врача пациентка выпивает 200 мг Мифепристона. Это гормональный препарат, который связывается с рецепторами и блокирует его действие. Эндометрий прекращает рост, плод гибнет. Одновременно восстанавливается чувствительность миометрия к окситоцину, матка начинает сокращаться и отторгать эмбрион. Через 48 часов нужно принять Мизопростол внутрь или Гемепрост вагинально. Это аналоги простагландинов, которые усиливают сокращения матки и изгоняют отторгнувшееся плодное яйцо. Эндометрий при этом не травмируется.

В норме после приема препарата начинается кровотечение. Оно не должно быть очень сильным. Если женщине приходится менять прокладку каждых 30 минут, это повод экстренно обратиться к врачу. Отсутствие выделений в течение 2 суток говорит о неудачной попытке прерывания.

Патологическими являются следующие состояния:

• повышение температуры выше 38 градусов;
• интенсивная боль в животе, иногда отдающая в поясницу;
• зловонный запах выделений.

Через 2 суток с помощью УЗИ оценивают результат. При сохранении плодного яйца и неполном прерывании делают вакуум-аспирацию или выскабливание. Если же все прошло удачно, то через 10-14 дней женщине нужно прийти на осмотр к своему врачу.

Менструация должна начаться через 5-6 недель после приема таблеток. Но следует побеспокоиться о контрацепции срезу после медикаментозного аборта, забеременеть снова можно уже через несколько дней после окончания кровотечения. Для нормализации гормонального фона оптимально в этот период использовать комбинированные оральные контрацептивы. Они надежно защитят от зачатия и помогут установить цикл.

Прерывание во 2 триместре

В 11 недель беременности проводится скрининговое УЗИ, которое позволяет выявить тяжелые пороки развития ребенка, просчитать риск синдрома Дауна и других патологий. Некоторые врожденные уродства можно скорректировать после родов, а какие-то из них несовместимы с жизнью. Даже синдром Дауна кроме умственной отсталости вызывает нарушения формирования сердца, которые приводят к врожденной сердечной недостаточности. Поэтому при подозрении на аномалии развития в 17 недель выполняют дополнительное УЗИ, после которого можно принять решение о необходимости прерывания беременности.

Во втором триместре используют следующие методы:

• введение простагландинов;
• замена околоплодных вод 20% раствором натрия хлорида;
• гистеротомия;
• комбинация нескольких способов.

Искусственный аборт в позднем сроке сопровождается высоким риском развития осложнений, а также сильно травмирует психику. После него необходим длительный восстановительный период, во время которого нельзя беременеть. Оптимально выждать 1-2 года, пройти обследование и подготовку к последующему зачатию, чтобы исключить причины, которые привели к патологии беременности в первый раз.

Как предотвратить опасные манипуляции?

Если произошел незащищенный половой акт, используют средства , например, Постинор. Его выпивают в течении суток после полового акта, чтобы вызвать гормональные изменения, которые не позволят развиться беременности. Но это средство сбивает гормональный ритм, поэтому к нему нельзя прибегать чаще 1 раза в год.

Отдельного внимания заслуживают народные способы прерывания беременности на 1 неделе и в более позднем сроке. Некоторые женщины пользуются ими в надежде скрыть свое положение от окружающих или от желания сэкономить на походе к врачу. Такой подход может обратиться неприятными последствиями в виде неполного аборта, массивного кровотечения или инфицирования. В большинстве случаев такие манипуляции сопровождаются развитием бесплодия.

Женщинам следует помнить, что аборт не является способом планирования беременности. Это экстренный метод, который используют в исключительных случаях. Лучше разумно подойти к выбору метода предохранения уже в молодом возрасте, чем жалеть потом о своих ошибках.

Основными принципами безопасного выполнения аборта, по мнению экспертов ВОЗ, являются: информированность, доступность и качество медицинской помощи при нежелательной беременности.

Важным аспектом, снижающим риски при аборте, является этапность оказания данного вида помощи, которая предусматривает: мероприятия по уходу за женщиной перед выполнением аборта, выбор метода выполнения аборта и соблюдение его технологии и ведение восстановительного периода.

Мероприятия по уходу за женщиной перед выполнением аборта
Они включают определение сроков беременности; лабораторное обследование; ультрасонографическое исследование (в сроках до 5 нед при хирургическом аборте и до 42 дней аменореи - при медикаментозном); рутинное назначение антибиотиков; предоставление женщине полной, точной и доступной информации для принятия информированного решения, а также информации о методах прерывания беременности и предупреждении осложнений; оказание помощи в принятии решения (консультация психолога или другого специалиста по желанию и с согласия женщины).Современные технологии прерывания беременности

К современным методам прерывания беременности, рекомендуемым Приказом МЗ РФ №572н, относятся: в I триместре (до 12 нед) - медикаментозный метод и вакуумная аспирация, во втором (13-22 нед) - дилатация и эвакуация и медикаментозный аборт.

Выбор метода прерывания беременности должен осуществляться на основе информирования женщины о преимуществах и недостатках всех методов и с учетом ее предпочтений.

Методы прерывания беременности в I триместре
Медикаментозный аборт
Медикаментозный аборт в ранние сроки выполняется с использованием комбинации мифепристона (200 мг) и мизопростола (400-800 мкг однократно или повторными дозами в зависимости от срока беременности), как наиболее отвечающие условиям безопасности и требованиям к эффективности и приемлемости (уровень А). Эффективность метода составляет 96-98%.Современная технология с использованием редуцированной дозы мифепристона (200 мг) разрешена в Российской Федерации в соответствии с Приказом МЗ РФ №572-н и инструкцией к препарату Мифепристон.

Показания в РФ: нежелательная маточная беременность сроком до 6 нед (до 42 дней от первого дня последней менструации) и желание пациентки прервать ее медикаментозным способом. Согласно зарубежным руководствам, методика может использоваться в I триместре в сроках до 84 дней аменореи (12 нед беременности), при этом рекомендуется выполнение аборта в амбулаторных условиях в сроках до 63 дней аменореи, а в сроках 64-84 дней - в условиях стационара.

Противопоказания: подозрение на внематочную беременность; индивидуальная непереносимость мифепристона и/или мизопростола; наследственные порфирии; острая или хроническая печеночная или почечная недостаточность.

Кроме того, инструкции содержат относительные противопоказания к использованию препаратов, которые следует учитывать при их назначении.

Методика: при аменорее до 42 дней производится прием препарата мифепристон в дозе 200 мг (1 таблетка 200 мг) однократно внутрь под контролем врача. Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется в течение 1-1,5 ч. Через 24-48 ч проводится осмотр пациентки и, если аборт не произошел, с целью усиления эффекта мифепристона принимается препарат мизопростол в дозе 400 мкг (2 таблетки по 200 мкг) однократно внутрь. Наблюдение за пациенткой осуществляется врачом в течение 1-1,5 ч после приема препарата, после чего она отпускается домой.

Контроль за эффективностью прерывания беременности (клиническое обследование, ультразвуковое исследование или определение β-ХГЧ количественным методом) осуществляется через 10-14 дней после приема простагландина. Проводится оценка общего состояния, гинекологический осмотр, УЗИ. Оценка эффективности метода осуществляется на основании констатации положительного исхода, подтвержденного клиническим обследованием и ультразвуковым исследованием (отсутствие плодного яйца в матке на 10-14-е сутки).

Эвакуация плодного яйца из полости матки осуществляется постепенно на протяжении нескольких дней (и даже недель) и в большинстве случаев во время контрольного УЗИ в полости матки визуализируется то или иное количество детрита (кровь, мелкие сгустки крови, фрагменты хориальной ткани), что не является признаком неполного аборта и не является показанием для инструментальной ревизии полости матки.

Наиболее типичные варианты ультрасонограмм представлены в на рис. 56.4. Выполнение допплерографии в этих случаях не обосновано и не рекомендуетсяЕсли подтвердить факт прерывания беременности с помощью УЗИ не удается, необходимо выполнение анализа крови на β-ХГ количественным методом (не ранее 14 дня от момента приема мизопростола). При завершенном аборте его уровень составляет менее 1 000 ЕД. Допустимо определение β-ХГ в качестве альтернативы ультразвуковому исследованию. После подтверждения прерывания пациентка выбывает из-под наблюдения. Женщинам с продолжающейся беременностью предлагают и выполняют хирургический аборт (вакуумная аспирация). Женщинам с неразвивающейся беременностью (незавершенным абортом, то есть при задержке плодного яйца в полости матки), предоставляется выбор: (1)подождать еще неделю до завершения аборта с назначением дополнительно 2 таблеток 200 мкг мизопростола (общая доза 400 мкг) внутрь или (2) хирургическое завершение аборта. Если при первом варианте тактики через неделю аборт все еще не произошел, предлагается хирургическое его завершение. Выполнение гистероскопии не показано и не рекомендуется, поскольку удаление остатков плодного яйца выполняется рутинной вакуумной аспирацией. Вакуумная аспирация может быть выполнена также в случае желания пациентки завершить процесс при длительных мажущих кровянистых выделениях.

Медикаментозное прерывание беременности в сроках от 49 до 84 дней аменореи выполняется с использованием больших доз мизопростола и других путей введения, что обеспечивает сохранение эффективности метода на уровне 96-98%. Клиническое ведение аборта в этих сроках не отличается от изложенного выше.

Побочные эффекты: после приема препаратов могут отмечаться чувство дискомфорта, слабость, головная боль, обморочное состояние, головокружение (суммарно менее 25%), тошнота (36-67%), рвота (14-26%), повышение температуры тела (4-37%), диарея (8-23%). Как правило, проявления их бывают незначительными и быстро проходящими, что в большинстве случаев не требует врачебного вмешательства. Допустимо применение симптоматической терапии.

Кровотечение (0,3-2,6%). При кровотечении (более двух прокладок «макси» в час) требуется хирургический гемостаз (вакуумная аспирация) с последующей медикаментозной терапией, интенсивность которой зависит от состояния пациентки. Неполный аборт, задержка отслоившегося плодного яйца в матке (1,4-2,9%). Возможно повторное использование мизопростола и динамическое наблюдение (при отсутствии выраженного кровотечения или признаков инфицирования). При отсутствии эффекта проводится вакуум-аспирация.

Продолжающаяся беременность (0,7-1,1%). Поскольку имеющиеся данные ограничены и не позволяют сделать окончательные выводы относительно влияния препаратов (мизопростола) на будущего ребенка, рекомендуется прерывание беременности, развивающейся после медикаментозного аборта. Гематометра (2-4%). Лечебные мероприятия заключаются в назначении спазмолитиков, утеротоников или мизопростола 400 мкг (2 таблетки). Инфекции (0,09-0,5%) обусловлены в основном обострением хронической инфекции (хламидийной, гонорейной), имевшейся до наступления беременности и ее прерывания. Лечение осуществляется в соответствии с общепринятой тактикой. В случае возникновения инфекции на фоне остатков плодного яйца показано их удаление вакуумной аспирацией. Аллергические реакции (менее 0,2%) - в единичных случаях. Применяются ан-тигистаминные средства в стандартных дозировках.

Вакуумная аспирация
Вакуумная аспирация предполагает эвакуацию содержимого полости матки через пластиковые канюли, которые подсоединены к источнику вакуума (мануальному или электрическому аспиратору) в сроках до 12 нед беременности при этом дополнять ее кю-ретажем матки не рекомендуется. Расширение канала шейки матки и выскабливание, если оно еще используется для прерывания беременности, должно быть заменено вакуумной аспирацией (уровень В, настоятельность рекомендаций - высокая). В настоящее время метод используется в сроках до 12 нед (за рубежом - амбулаторно), в некоторых случаях, при наличии опытного, специально подготовленного персонала, может применяться до 14-15 недель (в стационаре). Вопрос об обезболивании решается совместно с женщиной после предоставления ей необходимой информации. Предпочтение следует отдавать комбинированному методу, включающему вербальную поддержку, предоставление анальгетиков, седативных средств, при необходимости нейролептиков в сочетании с па-рацервикальной блокадой 0,5-1% лидокаина или другого анестетика. Такой метод позволяет женщине оставаться в сознании, контактировать с врачом, и предполагает меньший риск, а также отсутствие необходимости участия анестезиолога в выполнении процедуры и возможность осуществления ее в амбулаторных условиях.

Показания:
Прерывание непланируемой беременности в I триместре.
Неразвивающаяся и патологическая беременность в сроке до 12 нед.
Неполный самопроизвольный выкидыш (начавшийся выкидыш, аборт в ходу, септический аборт).
Задержка элементов плодного яйца при ранее выполненной процедуре хирургического или медикаментозного аборта (неполный аборт).

Противопоказания:
Маточная беременность сроком 12 нед и более.
Острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов.
Острые воспалительные процессы любой локализации.
Острые инфекционные заболевания.

Методика. После бимануального исследования, обработки шейки матки и влагалища раствором антисептика, парацервикальной блокады вводится канюля необходимого диаметра в матку и измеряется с ее помощью длина полости матки (с помощью меток, расположенных на канюле). Если канал шейки матки не пропускает канюлю, его следует расширить (механическими расширителями). В случае, если заранее предполагается расширение шейки матки, то используются средства для подготовки шейки матки (палочки ламинарии или мифепристон 200 мг за сутки до вмешательства или мизопростол 400 мкг за 3 часа до вмешательства). Подготовка шейки матки проводится перед хирургическим прерыванием беременности у первобеременных женщин во всех сроках, а у повторно беременных после восьми недель и при наличии аномалий шейки матки (врожденных или приобретенных в результате оперативных вмешательств или травм).Аспиратор подсоединяют к канюле и удаляют содержимое матки, осторожно передвигая канюлю в матке возвратно-поступательными движениями, вращая на 180°.

Процедура может быть гораздо более быстрой, чем ДИК, и она оканчивается, когда в канюле появляется розовая пена без ткани, ощущается шероховатость при перемещении канюли и матка сокращается вокруг канюли.

После завершения процедуры проводить контрольный кюретаж матки не следует. Обследуют аспирированную ткань на присутствие продуктов зачатия, чтобы убедиться в полном удалении тканей гестации. Продукты зачатия включают в себя ворсинки хориона, плодные оболочки и, после 9 недель, части плода. Отсутствие ворсинок хориона может указывать на эктопическую беременность, а их недостаточный объем - на неполное удаление тканей. В сомнительных случаях можно выполнить ультразвуковое исследование. После того как врач убедился, что все ткани гестации удалены, убирают инструменты и пациентку переводят в палату.

Осложнения. Неполная аспирация содержимого матки (менее 2%) требует повторной процедуры и, как правило, введения антибиотиков. Перфорация тела или шейки матки (0,02-0,03%). Необходимо принять надлежащие меры, включающие лапароскопию. Инфекции органов малого таза (0,1-0,9%). Инфекционные осложнения развиваются преимущественно на фоне недиагностированной хронической инфекции. Лечение общепринятое. Кровотечение (0,1-0,25%). Лечение кровотечения зависит от его причины и тяжести и может включать в себя повторную аспирацию, введение утеротониче-ских средств. Острая гематометра. После подтверждения диагноза при УЗИ, выполняют повторную аспирацию и вводят утеротоники.

Методы прерывания беременности в поздних сроках
Для прерывания беременности сроком более 12 недель рекомендуются как хирургический (дилатация и эвакуация - ДиЭ) (уровень А), так и медикаментозный (мифепристон в комбинации с мизопростолом) метод (уровень А). Лечебно-профилактические учреждения должны предлагать хотя бы один, а лучше обаметода (уровень В, настоятельность рекомендаций высокая).

Медикаментозный аборт в поздних сроках
Методика. Для прерывания беременности позднего срока (13-22 нед) используется мифепристон в дозе 200 мг (1 таблетка 200 мг) однократно внутрь под контролем врача. Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется в течение 24-48 ч. Через 24-48 ч проводится осмотр пациентки и, если аборт не произошел, с целью усиления эффекта мифепристона принимается мизопростол 400 мг внутрь или 800 мкг однократно во влагалище, затем мизопростол вводится повторно по 400 мкг вагинально или сублингвально каждые 3 ч (максимальное число доз - 4) (уровень В, настоятельность рекомендаций - высокая). Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется врачом до изгнания плода. После медикаментозного аборта во II триместре рутинное хирургическое выскабливание полости матки не требуется (уровень В). Его следует проводить только в том случае, когда имеются клинические подтверждения неполного аборта.

Эффективность и безопасность. При использовании комбинированного режима, средний интервал между началом стимуляции и абортом составляет 5,96,6 часов. Положительный эффект достигается в среднем в 97-98% случаев. Если аборт не происходит в течение 24 ч, мифепристон и мизопростол вводятся повторно. Если аборт не происходит в течение вторых суток, используют третью дозу. Более целесообразным подходом следует считать выполнение ДиЭ. Медикаментозный аборт и ДиЭ по показателям приемлемости и по уровню удовлетворенности и частоте осложнений статистически значимых различий не имеют.

Побочные эффекты и осложнения. Боли обусловлены сокращениями матки, необходимыми для изгнания плода. Уменьшению дискомфорта способствуют получение информации и обезболивающих средств. Нестероидные противовоспалительные препараты можно принимать одновременно с мизопростолом. Они не изменяют действия препаратов и не влияют на скорость эвакуации продуктов зачатия. Некоторым женщинам могут потребоваться наркотические обезболиваю-щие препараты или парацервикальная блокада.

Повышение температуры и озноб достаточно распространены и возникают после введения мизопростола, но не свидетельствуют о наличии инфекции. Они исчезают спустя 24 ч после приема последней дозы мизопростола. Тошнота, рвота, диарея объясняются стимулирующим воздействием мизопро-стола на желудочно-кишечный тракт. Для купирования симптомов используют симптоматическую терапию (церукал, реглан, имодиум). Головокружение, головная боль купируются приемом анальгетиков и предоставлением пациентке удобного положения. Кровотечение является ожидаемым побочным эффектом и, как правило, не бывает чрезмерным. Обильное кровотечение (более 500 мл), требующее переливания крови встречается с частотой около 0,7%. Неполный аборт связан с длительной задержкой плаценты, является наиболее распространенной причиной обильного кровотечения (8-19%). В этом случае требуется инструментальное удаление остатков плаценты. Разрыв матки при медикаментозном аборте во II триместре встречается редко, однако такой риск есть (1 случай на 1 000 вмешательств) и обычно возникает при необходимости завершения процедуры хирургическим вмешательством.

Инфекция является редким осложнением.

Дилатация и эвакуация
Дилатация и эвакуация предполагает одномоментную эвакуацию содержимого полости матки с помощью абортных щипцов после предварительного расширения шейки матки с использованием медикаментозных средств, механических или осмотических расширителей в сроках от 13 полных недель и более (до 22 недель).

Показания. Беременность в сроках 13-22 нед и наличие показаний для ее прерывания в соответствии с действующим законодательством.

Противопоказания. Острый гнойный цервицит или эндометрит; острые инфекционные заболевания.

Методика. Подготовка шейки матки (дилатация). Руководящим принципом в проведении дилатации и эвакуации является достаточное расширение шейки матки, которое бы позволило удалить относительно крупные и окостеневшие части плода и минимизировать риск травмы. Предпочтение следует отдавать осмотическим расширителям (Дилапан-С) и/или лекарственным препаратам, что обусловлено меньшим риском травматизации шейки матки и перфорации матки, чем механическое расширение. Эффективным является вагинальное или трансбуккальное или перо-ральное введение 400 мкг мизопростола за 3-4 ч до выполнения процедуры или пероральное введение 200 мг мифепристона за 36 ч.

Прекращение жизнедеятельности плода. Как правило, этот этап необходим при прерывании беременности сроком более 18 нед. Для этого используют хлорид калия или дигоксин за 24 ч до начала процедуры. Эвакуация. После обработки влагалища антисептическим раствором, парацервикальной блокады раствором лидокаина, накладываются пулевые щипцы и шейка матки низводится вниз ко входу во влагалище. Вводят абортцанг в цервикальный канал так, чтобы его бранши раскрывались в вертикальном направлении в сторону передней и задней стенок матки (не в горизонтальном), захватывают части плода щипцами и потягивают вниз (в сторону пола), вращая на 90 градусов. Действовать следует осторожно, стараясь не травмировать матку. Если не удается извлечь плод в течение 5-7 мин, то выполняют УЗИ и вводят утеротонические средства (мизопростол 400-600 мкг перорально, трансбуккально или сублингвально) или метилэргоно-вил (метергин 0,2 мг перорально или внутримышечно) или окситоцин 200 ед. в 500 мл физиологического раствора внутривенно). Спустя 2-4 ч возобновляют процедуру.

После извлечения плода и его элементов может понадобится вакуум-аспирация для полного завершения процедуры. Однако этот этап не является обязательным в случае, если все ткани удалены. Необходимо обследовать все удаленные ткани и убедиться в их полной эвакуации. Если нет полной уверенности, используют УЗИ.

Осложнения метода. Избыточная кровопотеря (более 500 мл) может возникнуть вследствие травмирования матки или шейки, неполного завершения процедуры или недостаточного сокращения матки. Частота составляет не более 0,9%, из них необходимость в переливании крови возникает у менее 1% женщин, повторное хирургическое вмешательство - 0,05-0,4%. Риск кровотечения растет с увеличением срока беременности. Подходы к снижению кровопотери включают применение препаратов, стимулирующих сокращение матки, таких как окситоцин или производные спорыньи. Перфорация матки (0,2-0,4%) зачастую сопровождается повреждением кишечника, кровотечением. Для устранения этого осложнения, как правило, требуется лапаротомия. Рутинное применение ультразвукового контроля способствует снижению частоты возникновения случаев перфорации. Инфекционные осложнения (0,8-2%). При развитии воспалительных осложнений применяется тактика в соответствии с общепринятыми протоколами.

Уровень серьезных осложнений анестезиологического пособия оценивается как 0,72 на 100 абортов при общей анестезии и 0,31 на 100 абортов при местной анестезии. С целью снижения осложнений следует отдавать предпочтение средствам местной анестезии, вводимой параили интрацервикально, в сочетании с перо-ральным введением нестероидных противовоспалительных препаратов, наркотиков и анксиолитиков.

Сравнение метода дилатации и эвакуации со стимуляцией родовой деятельности путем ин-траамниотического введения физиологического раствора или простагландина F2-α показало, что дилатация и эвакуация связана с меньшим относительным риском, который составил соответственно 1,9 и 5,7. Дилатация и эвакуация во II триместре является безопаснее, быстрее и экономически эффективнее, чем существовавшие ранее методики стимуляции. В целом риск смерти повышается в 10 раз при выполнении аборта в поздних сроках, причем он прогрессивно возрастает с увеличением гестационного возраста.

Ведение восстановительного периода после аборта
сроки контрольного визита. После вакуумной аспирации необходимости в контрольном визите нет (уровень В). Однако если женщина желает посетить врача, такая возможность должна быть ей предоставлена (уровень D). В российской практике обычно назначается контрольный осмотр через 7 дней после аборта (кюретажа). Сроки контрольного визита после медикаментозного аборта определяются темпами опорожнения полости матки от тканей гестации и не должны быть ранее 10-14 суток во избежание гипердиагностики неполного аборта. После прерывания беременности в поздних сроках контрольный осмотр проводится через 9-15 дней после выписки врачом амбулаторного звена.Профилактика инфекционных осложнений. На сегодняшний день практика рутинного назначения антибиотикопрофилактики при хирургическом аборте независимо от срока является общепринятой и является действенной мерой, снижающей частоту инфекционных осложнений в 2 раза (уровень А).

Профилактическая антибиотикотерапия при медикаментозном аборет по рекомендации RCOG имеет доказательный характер (уровень С), по крайней мере, у женщин высокого риска по развитию инфекционных осложнений.

Рекомендуются следующие схемы:
Для женщин не обследованных на инфекции, передающие половым путем: Азитромицин 1 г внутрь в день аборта, а также метронидазол 1 г ректально или 800 мг внутрь до или во время аборта ИЛИ Доксициклин 100 мг перорально два раза в день в течение 7 дней, начиная со дня аборта, а также метронидазол 1 г ректально или 800 мг устно до или во время аборта.
Для женщин, у которых не выявлено хламидийной инфекции: Метронидазол 1 г ректально или 800 мг внутрь до или во время аборта.
Профилактику повторной нежелательной беременности и выбор контрацепции необходимо обсудить во время консультирования еще перед абортом (уровень В).

Материнство - это счастье. Однако иногда беременность бывает незапланированной и настолько нежеланной, что женщина решается ее прервать. Когда и как можно прервать беременность, чтобы избежать вероятных рисков и возможных осложнений - давайте разберемся.

Прерывание беременности на ранних сроках

Сразу скажем - сделать аборт по желанию женщины можно только до 12 недель беременности, считая с первого дня последнего менструального цикла. Этот период считается максимально безопасным для аборта, тогда как более позднее прерывание чревато разнообразными осложнениями. После 12 недель беременность прерывают только в стационаре и только по медицинским показаниям (например, при выявлении тяжелых пороков развития у плода или развитии тяжелых заболеваний, несовместимых с беременностью, у матери).

Способы прерывания беременности

Прервать беременность или, другими словами, сделать аборт, может только врач-гинеколог. Даже самый "продвинутый" и современный вариант прерывания - медикаментозный аборт требует участия и контроля специалиста. Поэтому каждая женщина, решившая не сохранять беременность, должна сразу же идти к врачу.

Мероприятия по прерыванию беременности делятся на три части. Первая - обследование женщины для подтверждения факта беременности, определения точного срока и выявления состояний, которые могут стать препятствием для использования того или иного метода прерывания. Вторая часть - это собственно аборт (прерывание беременности). Третья часть - это наблюдение после аборта с целью подтвердить факт успешного прерывания беременности, своевременно выявить и пролечить возможные осложнения, а также восстановить регулярный менструальный цикл и подобрать эффективный метод контрацепции.

На сегодняшний день прервать беременность на раннем сроке можно при помощи трех методов:

1. Мини-аборт или вакуумная аспирация
2. Медикаментозный аборт
3. Хирургический аборт или выскабливание стенок матки.

Раннее прерывание беременности

При помощи мини-аборта

Прерывание беременности при помощи вакуумной аспирации проводится на сроке до 20-го дня задержки месячных (включительно). В некоторых странах выполнять мини-аборт при условии надлежащей подготовки женщины разрешено и на более поздних сроках - вплоть до 12 недель. Суть манипуляции заключается в "отсасывании" содержимого матки при помощи катетера, прикрепленного к отсосу.

Для мини-аборта врачу не приходится расширять цервикальный канал, что снижает травматичность вмешательства. Процедура выполняется под кратковременным общим обезболиванием (наркозом), реже - под местным обезболиванием. Сделать мини-аборт можно как в гинекологическом стационаре, так и амбулаторно - в клинике или поликлинике по месту жительства беременной.

После мини-аборта женщине нужно полежать в течение нескольких часов - до полной остановки кровотечения, после чего ее отпускают домой. Месячные после мини-аборта должны начаться примерно через 40-45 дней.

При помощи хирургического аборта

Этот метод прерывания беременности также называется "дилатация и кюретаж" или просто "выскабливание матки". В развитых странах хирургический аборт считается наименее безопасным методом прерывания и к нему прибегают в редких случаях. В странах бывшего СССР, тем не менее, выскабливание матки является основным методом прерывания беременности.

Выскабливание матки проводится на ранних сроках беременности, вплоть до срока 12 недель. Выполняется этот вид аборта только в стационаре, опытным врачом и вспомогательным медицинским персоналом. Женщину перед процедурой обязательно обезболивают (кратковременный наркоз) и дают успокаивающие препараты.

Первый этап вмешательства при выскабливании матки называется дилатацией и заключается в расширении цервикального канала (канал шейки матки) для дальнейшего введения инструментов в тело матки и удаления плодного яйца. Второй этап - собственно выскабливание - заключается в удалении слоя слизистой оболочки матки вместе с плодным яйцом и плодными оболочками. Процедура длится недолго, порядка 15 минут. После выскабливания женщине нужно на несколько часов остаться в стационаре под наблюдением врача. Следующие менструации обычно начинаются через 30-45 дней после выскабливания матки.

Медикаментозное прерывание беременности

Медикаментозный аборт - это самый современный и нетравматичный метод прерывания беременности, который также называют фармабортом. Принцип этого метода заключается в приеме лекарственных препаратов (гормонального и сокращающего матку), которые сначала нарушают связь плодного яйца со слизистой оболочкой матки, а затем вызывают сокращение мышц матки, отторжение и выведение плодного яйца.

Медикаментозный аборт проводится на сроках до 6-7 недель беременности (до 42 дня, считая с первого дня последних месячных). Прием 1-го (гормонального) препарата для медаборта проводится в женской консультации под присмотром врача. Второй препарат (сокращающий матку) женщина принимает самостоятельно через 36-48 часов после приема первого препарата. Еще через 2 дня женщине рекомендуется прийти на контрольное УЗИ, чтобы убедиться, что плодное яйцо и оболочки полностью вышли из матки. Еще одно УЗИ следует сделать через 10-14 дней после приема второго препарата.

Следует сказать, что продажа препаратов для медикаментозного аборта в аптеках запрещена, поэтому получить эти препараты женщина может только у врача. Иногда медикаментозный аборт проводят при помощи одного (сокращающего матку) препарата - например, в странах, где есть проблемы с доступностью гормонального компонента. В этом случае процедура возможна, однако эффективность ее несколько снижается.

Если УЗИ, выполненное через 1,5-2 суток после приема препаратов для медикаментозного аборта, показало, что плодное яйцо осталось в матке, аборт завершают при помощи вакуум-аспирации или выскабливания матки. Восстановление месячных после медикаментозного аборта ожидается примерно через 28-35 дней.

Медикаментозное прерывание замершей беременности

Использование препаратов для медикаментозного аборта возможно и при замершей беременности. В этом случае процедура проводится также и в те же сроки, что при продолжающей развиваться беременности - то есть двумя препаратами на сроке не более 7 недель. Если беременность замерла на сроке более 7 недель (до 12 недель) - содержимое матки удаляют при помощи выскабливания матки.

Беременность после медикаментозного прерывания беременности

Любое прерывание беременности - это серьезный стресс для организма женщины, связанный с травмой матки и кардинальными изменениями гормонального фона. Поэтому в ближайшее после аборта время планировать беременность не рекомендуется. В идеале между абортом и планированием следующей беременности должно пройти порядка 6 месяцев - считается, что за это время организм женщины полностью восстанавливается и готов к следующей беременности.

Прогестерон для прерывания беременности

Прогестерон - это гормон желтого тела, основная цель которого - подготовка матки к зачатию, сохранение и пролонгирование беременности. Соответственно, для прерывания беременности прогестерон не применяется.

После прерывания беременности

После прерывания беременности женщина должна уделить максимум внимания состоянию своего здоровья. Это значит, что она должна прийти на все визиты, назначенные ей врачом, и пройти все положенные обследования (в частности - УЗИ органов малого таза). Также крайне желательно пройти курс восстановительной терапии (витамины, гомеопатия, фитотерапия, иногда - гормональные препараты), цель которой - нормализовать менструальный цикл и снизить риск долгосрочных последствий аборта. Еще один важный момент - адекватная контрацепция на срок до 6 месяцев (если женщина планирует материнство) или дольше. Ведь аборт - это глубокое вмешательство в работу организма, а предотвратить нежеланную беременность гораздо безопаснее и проще, чем потом избавляться от нее при помощи аборта.

Каждый год в мире производят 53 млн абортов. Частота абортов в США составляет 21,3 процедуры на 1000 женщин фертильного возраста, в Великобритании - 14,2, в Финляндии - 11,7, Нидерландах - 5,3, а в России - 45,8. По данным социологов, 50% всех беременностей бывает незапланированными, а 25% - нежелательными.

В России сложился стереотип решения проблемы нежелательной беременности путём искусственного прерывания, что наносит непоправимый ущерб репродуктивному здоровью нации. Самым тяжёлым исходом аборта служит смерть женщины. В структуре причин МС аборт занимает одно из первых мест. Осложнения после аборта развиваются у каждой 3й женщины. Частота ранних, отсроченных и отдалённых осложнений после аборта варьирует в пределах 16– 52%. Частота возникновения поздних осложнений (преимущественно более тяжёлых) значительно превышает аналогичный показатель ранних (10–35% и 5–18% соответственно). Отдалённые осложнения (бесплодие, невынашивание беременности, хронические воспалительные заболевания половых органов, эндокринные нарушения, эндометриоз) сопровождаются значительным ухудшением репродуктивного здоровья женщин.

Первую беременность прерывают 28% женщин. В России среди пациенток, делающих аборт, 11,2% составляют подростки. У первобеременных частота осложнений в 3 раза превышает аналогичный показатель у рожавших ранее женщин. Осложнения неблагоприятно сказывается на фертильности и течении последующих беременностей (например, нарушение созревания плаценты с хронической плацентарной недостаточностью отмечают в 30% случаев, а синдром задержки развития плода - в 5% случаев). Частота гинекологических заболеваний у женщин, первая беременность которых закончилась искусственным прерыванием беременности, достигает 58,7% (а в популяции - 48%).

По определению ВОЗ, небезопасный аборт - проведение искусственного прерывания беременности или лечение его осложнений неквалифицированным лицом, а также осложнения после аборта, так как они служат основными причинами смерти женщин репродуктивного возраста или тяжёлых нарушений их репродуктивного здоровья. Задача врача заключается в выборе оптимального метода прерывания беременности с учётом срока гестации, анамнеза, сопутствующих заболеваний и выполнении аборта, соблюдая все условия вмешательства для максимального снижения риска осложнений.

Существует две группы методов прерывания беременности на ранних сроках: хирургические методы и медикаментозные.