Самопроизвольный аборт

Частота самопроизвольного прерывания беременности варьирует в пределах 4-8%. Невынашивание беременности в сроки до 27 нед относят к самопроизвольным выкидышам (абортам), прерывание беременности в сроки более 28 нед — к преждевременным родам (недонашивание беременности). Самопроизвольные выкидыши по клиническому течению подразделяют на ранние (до 16 нед) и поздние (более 16 нед). Выделяют также привычное невынашивание в случаях прерывания беременности подряд 2 раза и более.

Этиология и патогенез. Наибольшее значение в этиологии невынашивания беременности имеют гормональные нарушения, особенно недостаточность функции яичников и плаценты, встречающиеся у 70-75% женщин. При этом дефицит эстрогенов у большинства сочетается с недостаточностью продукции прогестерона. Функциональная недостаточность щитовидной железы, нарушение функции коры надпочечников, наследственные факторы также могут служить причиной самопроизвольного выкидыша.

Установлено, что чем раньше происходит выкидыш, тем вероятнее, что причиной его является нарушение хромосомного набора эмбриона.

Принято различать факторы, предрасполагающие (постоянно действующие) к возникновению самопроизвольного аборта. К ним относятся: инфекционные (хламидиоз, токсоплазмоз, микоплазмоз, листериоз, острые инфекции) и неинфекционные заболевания; нарушения функции желез внутренней секреции, обмена веществ, вегетативной нервной системы; нарушения питания и гиповитаминозы; заболевания крови; изоантигенная несовместимость крови супругов; хронические соматические заболевания (пиелонефрит, гипертоническая болезнь, пороки сердца); опухоли и аномалии развития половых органов; патология оплодотворенной яйцеклетки; последствия абортов; физические и психические травмы и др.

-->

К группе риска по угрозе прерывания беременности относят женщин, имевших 2 или более выкидыша в прошлом. Факторами риска также являются:

— продолжительное бесплодие в анамнезе, гормональная стимуляция овуляции или резекция яичников, которые предшествовали наступлению беременности;

— наличие экстрагенитальной патологии и эндокринопатий;

— ожирение, несбалансированное питание, функциональные нарушения органов пищеварения;

— общий генитальный инфантилизм, часто сочетающийся с функциональным и анатомическим недоразвитием половых органов и недостаточностью эндокринной, сосудистой и других систем организма;

— аномалии развития и опухоли половых органов, которым обычно сопутствует гипофункция яичников;

— артефициальные аборты в анамнезе, ведущие к возникновению вторичной недостаточности функции яичников, эндометрия, истмического отдела матки;

— воспалительные заболевания внутренних половых органов, которым сопутствуют нейроэндокринные нарушения;

— острые и хронические инфекционно-аллергические болезни;

— влияние химических факторов, вибрации и других профессиональных вредностей.

Клиника. Принято выделять 5 стадий течения самопроизвольного аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт «в ходу», неполный и полный аборт.

При угрожающем аборте больных беспокоят тянущие боли и ощущение тяжести в низу живота при отсутствии кровянистых выделений, величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт.

-->

Начавшийся аборт характеризуется схваткообразными болями в низу живота и небольшими кровянистыми выделениями, величина матки соответствует сроку беременности, открытие наружного зева небольшое. При угрожающем и начавшемся аборте возможно сохранение беременности.

Аборт «в ходу» проявляется сильными схваткообразными болями в низу живота в сочетании с кровотечением, матка плотная, по величине меньше, чем должна быть при действительном сроке беременности, цервикальный канал открыт, плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Сохранение беременности невозможно.

Неполный аборт характеризуется задержкой в полости матки плодного яйца или его частей, небольшими тянущими болями в низу живота и кровянистыми выделениями, которые могут быть продолжительными, умеренными или обильными, канал шейки матки приоткрыт, величина матки не соответствует сроку беременности.

При полном аборте больная жалоб не предъявляет, матка плотная, нормальных размеров, шеечный канал закрыт, кровянистых выделений нет, что бывает крайне редко.

Самопроизвольный поздний выкидыш клинически проявляется схваткообразной или ноющей болью в низу живота, периодическим напряжением матки и, реже, кровянистыми выделениями, протекает по типу родов: раскрытие шейки матки, излитие околоплодных вод, рождение плода и последа.

При выявлении больных, относящихся к группе риска по невынашиванию беременности, а также при наличии клинических проявлений угрозы прерывания беременности пациентки должны быть госпитализированы в гинекологические отделения для обследования и лечения.

-->

Диагностика основывается на клинической картине, данных гинекологического осмотра, а также на результатах ультразвукового и гормонального исследований.

Кольпоцитологическая картина мазка во время беременности имеет свои особенности и помогает в диагностике угрозы прерывания беременности в I и II триместрах. При нормально развивающейся беременности первые 2-3 нед картина влагалищного мазка носит характер «предменструального». Постепенно клетки группируются в скопления, количество поверхностных клеток уменьшается, появляются ладьевидные клетки.

Большое значение в ранней диагностике угрожаемых состояний имеет радиоиммунологический метод определения в сыворотке крови и моче хорионического гонадотропина (ХГ), секреция которого начинается после имплантации плодного яйца, то есть с 10-го дня после овуляции. Определение плацентарного лактогена помогает в диагностике функционального состояния плаценты. Экскреция прегнандиола в моче и прогестерона в сыворотке крови имеет значение для диагностики угрозы прерывания беременности, а также для контроля эффективности лечения. Диагностическое определение величины экскреции эстриола особенно важно для диагностики нарушений фетоплацентарной системы и угрожаемых состояний при беременности.

Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным, безвредным методом исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за прогрессированием беременности. Угроза ее прерывания характеризуется наличием локального утолщения миометрия, возникающего вследствие повышенного тонуса матки. В случае начавшегося выкидыша определяется отслойка плодного яйца с образованием ретроплацентарной гематомы. К дополнительным признакам угрозы прерывания беременности относится снижение ректальной температуры ниже 37 °С. Изменения результатов вышеперечисленных диагностических исследований как при наличии, так и при отсутствии клинических проявлений угрозы прерывания беременности являются показанием для госпитализации.

-->

Лечение. При угрозе прерывания беременности лечение должно быть комплексным и проводиться в стационаре. Необходим постельный режим, назначаются седативные средства (настойка пустырника и отвар валерианы), витамин Е, токолитики (М-холинолитики — метацин, β- адреномиметики — партусистен, гинепрал), антипростагландиновые препараты (индометацин). Корригирующую гормональную терапию проводят под контролем кольпоцитограммы или уровня гормонов в крови (прогестерон, дюфастон, утрожесталь, 17-ОПК, хориогонин или профази).

Немедикаментозные средства включают иглорефлексотерапию, эндоназальную гальванизацию, электрорелаксацию матки.

При истмико-цервикальной недостаточности показана ее хирургическая коррекция — наложение циркулярного шва по Широдкару.

В случае начавшегося аборта при необильных кровянистых выделениях возможно сохранение беременности. Поэтому назначают такую же терапию, как при угрожающем аборте. Если начавшийся аборт сопровождается обильными кровянистыми выделениями, то сохранение беременности невозможно. Показано срочное выскабливание полости матки с целью остановки кровотечения.

При аборте «в ходу» и неполном аборте необходимо выскабливание полости матки с целью остановки кровотечения, удаление плодного яйца или его остатков и сгустков крови для предотвращения инфицирования. Профилактические мероприятия при угрозе невынашивания беременности проводят вне и во время беременности. Все женщины после самопроизвольного аборта подлежат диспансерному наблюдению, включающему специальное обследование (тесты функциональной диагностики, гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование, бактериологическое, вирусологическое, иммунологическое и генетическое исследования) и лечение выявленных отклонений.

-->

Беременных женщин из группы риска по невынашиванию, госпитализируют с лечебно-профилактической целью до появления клинических признаков угрозы прерывания (за 2 нед до сроков, предшествующих выкидышам).

Больная А., 25 лет, поступила в стационар с жалобами на схваткообразные боли в низу живота, кровянистые выделения из влагалища и увеличение их в течение 2 дней, головокружение, слабость. В анамнезе 2 родов без осложнений, последняя менструация 3 мес. назад. За неделю до появления болей перенесла грипп.

При поступлении: кожные покровы больной бледные, АД 100/60 мм рт. ст., тахикардия, из влагалища обильные кровянистые выделения, матка увеличена до 8 нед беременности, плотноватая, безболезненная, цервикальный канал открыт.

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании задержки месячных (последняя менструация была 3 мес. назад), клинического симптомокомплекса — наличия боли и маточного кровотечения, гинекологического осмотра. Причиной выкидыша могла быть вирусная инфекция, так как больная перенесла грипп.

Диагноз: неполный аборт при 12 нед беременности.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. В связи с обильным кровотечением из половых путей показано срочное выскабливание полости матки с целью удаления остатков плодного яйца и остановки кровотечения. Больную на каталке следует перевезти в малую операционную, вызвать анестезиолога, начать введение кровезамещающих растворов и выполнить выскабливание полости матки под наркозом.