Лохиометра – это результат нарушения оттока послеродовых выделений (лохий) из маточной полости. Лохиометра является ранним послеродовым осложнением естественных родов, также может диагностироваться после оперативного родоразрешения (кесарева сечения). Причем, если присутствие послеродового маточного отделяемого соотносится с физиологической нормой, его скопление в матке без надлежащей своевременной эвакуации способно спровоцировать серьезные осложнения.
Лохии появляются непосредственно после родов и прекращаются, когда полость матки полностью очистится, а слизистая восстановит свое прежнее, дородовое, состояние.
Лохиометра после кесарева сечения встречается чаще, так как оперированная матка находится в состоянии пониженного тонуса и хуже сокращается. Однако этот процесс в любых ситуациях не превышает шести недель, а может занимать и меньшее количество времени.
Лохиометра после аборта сформироваться не может, так как понятие лохий связано только с родами. Послеродовые выделения имеют отличительный состав, в них присутствует жидкая и тромбированная кровь, слизь, продукты распада оставшейся плодной оболочки (кусочки децидуальной ткани), разрушенные мышечные клетки. Состав постабортных выделений отличается от лохий. Скопление крови в маточной полости после искусственного прерывания беременности называется гематометрой. Однако по сути лохиометра и гематометра представляют собой &мешок&, образованный маточной стенкой и заполненный маточным экссудатом, имеют сходные причины и клинические проявления. Поэтому диагноз &лохиометра после аборта& является лишь неверной словесной формулировкой.
В течение шести недель после родов из маточной полости отделяется около 500 – 1500 мл лохий. Их количество и цвет постепенно изменяются: от ярко-красных и обильных вначале до прозрачных и скудных. После родов матка сохраняет большие размеры, а ее полость похожа на обширную кровоточащую рану с обнаженными кровоточащими сосудами и разрушенным слизистым слоем.
В послеродовой период начинается инволюция — период восстановления размеров матки и заживление ее внутренней поверхности. Наиболее интенсивно процессы инволюции происходят в первые двое суток после родов, когда мышцы тазового дна усиленно сокращаются и возвращают матку &на место&, а мышечная стенка матки усиленно сокращается. Уже спустя сутки после родов матка уменьшается вдвое. По мере сокращения маточной стенки, содержимое матки отторгается и выходит наружу. После того, как лохии покидают матку, к ним присоединяется отделяемое цервикального канала и влагалищное содержимое.
Таким образом, лохии манифестируют процессы послеродовой инволюции. Они заканчиваются тогда, когда инволюции матки завершается.
Если на пути лохий возникает препятствие, они не покидают матку, а накапливаются в ее полости, формируя лохиометру. Среди причин лохиометры могут быть механические (задержавшаяся частичка плаценты, сгусток крови и прочие) и физиологические (спазм шейки матки или снижение тонуса матки).
Единственным достоверным симптомом лохиометры служит внезапное прекращение лохий на фоне ухудшения самочувствия. Окончательный диагноз ставится после гинекологического осмотра и ультразвукового обследования.
Чаще ликвидировать лохиометру помогают усиливающие сокращение матки средства. Присутствие в матке остатков плаценты требует ее механического удаления.
Длительное присутствие лохий в маточной полости чревато развитием инфекционных осложнений. Лохиометра лидирует среди причин послеродовых эндометритов и метроэндометритов.
Лохиометра формируется вследствие затруднения истечения лохий. Это может произойти, если:
— В маточной полости возникает механическое препятствие для свободной эвакуации послеродового содержимого.
В процессе беременности в слизистом слое матки (эндометрии) происходят структурные изменения. Наружный, функциональный, слой эндометрия, который циклически отторгается вне беременности, трансформируется в децидуальную ткань. Она выстилает всю внутреннюю маточную поверхность и выполняет функцию защитной оболочки, которая окружает плод. В родах, благодаря сокращениям маточной мускулатуры, она отслаивается от подлежащего слоя и разрушается. В последующем обрывки децидуальной ткани должны покинуть матку в составе лохий, а если этот процесс нарушается, они могут скопиться в матке и буквально &закупорить& матку.
Также свободному истечению лохий может помешать задержавшиеся в матке кусочки плаценты (последа). Плацента у беременных плотно прикрепляется к маточной стенке, место ее сращения с эндометрием именуется &плацентарной площадкой&. В родах плацента должна полностью отсоединиться от маточной стенки и выйти наружу вслед за плодом. Если в матке остается кусочек последа, он также создает механическое препятствие для эвакуации лохий и провоцирует образование лохиометры.
Перекрыть цервикальный канал и остановить лохии может крупный кровяной сгусток (тромб). После отторжения децидуальной оболочки, и особенно плаценты, поверхность матки сильно кровоточит. Постепенно кровь в поврежденных сосудах сворачивается, и кровотечение стихает. Однако иногда, после тяжелых родов, оно продолжается дольше, в матке появляется больше сгустков, в том числе крупных.
— Недостаточная сократительная активность маточной мускулатуры (гипотония) или ее отсутствие (атония). Если маточная стенка плохо сокращается, она не способна вытолкнуть все лохии наружу. Чаще подобное состояние является следствием отягощенных родов (крупный плод, многоплодная беременность, многоводие), во время которых матка перерастягивается и &устает&.
Лохиометра после кесарева сечения также связана с недостаточной сократительной деятельностью миометрия. Во время операции маточную стенку разрезают, таким образом, нарушая нормальную структуру мышечного слоя. Оперированная матка сокращается хуже.
Обычно лохиометра дает знать о себе в первую неделю после естественных родов или операции кесарева сечения. Количество выделений начинает значительно уменьшаться, а затем вовсе прекращается. Лохии накапливаются в маточной полости и растягивают ее, появляются тупые тянущие боли в проекции матки, до субфебрильных значений может повышаться температура.
При гинекологическом исследовании пальпируется болезненная, увеличенная матка неправильной формы тестоватой консистенции.
Ультразвуковое сканирование с вагинальным датчиком помогает подтвердить наличие лохиометры. Возможными признаками лохиометры являются:
— увеличение размеров матки;
— неправильный контур матки;
— расширенная, с деформированными контурами маточная полость;
— наличие в матке жидкой и свернувшейся крови (сгустков), на экране они выглядят как гиперэхогенные участки (то есть повышенной плотности);
— возможное присутствие в маточной полости частей плаценты;
— значительное сужение или деформация просвета цервикального канала или полное смыкание его стенок;
— наличие &посторонних& включений (сгусток крови, фрагмент децидуальной ткани или плаценты) в просвете открытого цервикального канала.
Как правило, общее самочувствие при лохиометре при отсутствии воспаления не изменяется, и ее клинические признаки родившая женщина соотносит с послеродовыми симптомами. Исключение составляет исчезновение лохий, именно этот симптом манифестирует образование лохиометры.
После родов с женщинами проводится беседа, в которой, помимо правил гигиены и кормления, разъясняется необходимость самостоятельного контроля за послеродовыми выделениями. Беспокоиться не следует, если:
— количество лохий уменьшается постепенно, но они не прекращаются раньше положенного срока, особенно в первую неделю после родов;
— цвет послеродовых выделений изменяется от красного до прозрачного;
— вместе с лохиями не появляются боли и лихорадка;
— в составе лохий нет гноя и крупных кровянистых сгустков;
— полностью лохии прекращаются через 3-6 недель.
Итак, лохии появляются непосредственно после родов и сопровождают процесс инволюции до его полного завершения. По внешнему виду лохий можно условно определить, как матка восстанавливается после родов.
Сразу после родов выделяются ярко-красные обильные лохии. Они продолжаются не дольше трех дней, а затем их внешний вид меняется согласно переменам в маточной полости. Так как кровотечение из поврежденных сосудов прекращается, кровь начинает сворачиваться, приобретая темный, бурый оттенок. Спустя неделю после родов в составе лохий появляется слизь, и они приобретают желтоватый оттенок. Светлые, слизистые лохии появляются к десятому дню и означают, что эндометрий полностью восстановился.
Грудное кормление сокращает сроки инволюции матки и предотвращает формирование лохиометры. У кормящих синтезируется гормон окситоцин. Он является природным утеротоником, то есть вызывает сокращения матки и быструю эвакуацию ее содержимого. Количество случаев лохиометры среди кормящих значительно ниже, чем у тех, кто грудью не кормит.
Установить наличие лохиометры как можно раньше крайне важно. Длительное присутствие большого количества крови и разлагающихся тканей в маточной полости на фоне послеродовой усталости организма и снижения иммунной защиты может привести к опасному осложнению – послеродовому метроэндометриту. К сожалению, нередко роженицы начинают обращать внимание на неблагополучное состояние только после появления первых признаков инфекционного процесса.
Послеродовой метроэндометрит на фоне лохиометры начинается остро на третьи или четвертые сутки после родов. В 80-90% источником инфекционного воспаления служат ассоциации аэробных и анаэробных бактерий, представляющих собой часть условно-патогенной микрофлоры половых путей. В условиях снижения местного иммунитета и наличия &открытого& цервикального канала они беспрепятственно проникают в матку, а скопившиеся в ней лохии создают идеальные условия для их вегетации. Общее самочувствие быстро ухудшается, появляется выраженная лихорадка и сильные боли в животе. Содержимое матки быстро становится гнойным. В условиях невозможности его оттока матка из лохиометры превращается в пиометру – заполненную гнойным содержимым полость.
Вовремя обнаруженная лохиометра после родов может быть быстро ликвидирована, в то время как возникшее на ее фоне инфекционное осложнение может привести к бесплодию или даже потере органа.
Длительное нарушение физиологического оттока лохий и их скопление в маточной полости нередко провоцируют инфекционные осложнения. Чтобы избежать развития нежелательных гнойных процессов в матке, лохиометру следует ликвидировать максимально быстро.
Единственным способом лечения лохиометры является устранение препятствия для свободного истечения лохий за пределы матки. Выбор метода лечения выбирается согласно причинам лохиометры.
Если мышечные элементы матки полностью или частично утратили способность к физиологическому сокращению, и не могут &вытолкнуть& лохии наружу, требуется медикаментозная мышечная стимуляция. Используются инъекционные препараты группы утеротоников (Окситоцин, Метилэргометрин), вводимые внутримышечно.
Нередко гипотонию или атонию матки сопровождает спазм в зоне наружного зева, которые необходимо ликвидировать. С этой задачей справляются спазмолитики (Папаверин, Но-шпа).
Если лохиометра спровоцирована закупоркой цервикального канала сгустками и обрывками распадающихся тканей, проводится принудительное расширение цервикальной полости и последующая эвакуация ее содержимого.
Чтобы уменьшить количество скапливаемой крови в маточной полости предотвратить распространение инфекции и снять боль, рекомендуется периодически прикладывать ледяной компресс на нижнюю часть живота.
Физическая активность роженицы после родов способствует более быстрому восстановлению маточного тонуса. Не следует много времени проводить без движения в постели, а в часы отдыха рекомендуется ложиться на живот.
При первых признаках начинающегося инфекционного воспаления (ухудшение самочувствия, усиление болей, повышение температуры тела) подключается антибиотикотерапия.
К сожалению, проводимая терапия не всегда эффективна, иногда лохиометру приходиться ликвидировать инструментально. Чаще для устранения маточного содержимого используют вакуум-аспирацию при участии антибиотиков.
