Главная - Болезни при беременности
Что делать если резус конфликт. Резус-конфликт: мирные способы разрешения. Что такое резус-конфликт

Частью гуморального иммунитета организма является система антигенов крови. Так, на плазматических мембранах эритроцитов находятся гликопротеиновые корпускулярные антигены, среди почти полсотни которых резус-конфликт при беременности чаще всего способен вызывать агглютиноген D или резус-фактор (Rh).

Эпидемиология

Считается, что отрицательный резус-фактор имеет не более 15% европейской популяции, то есть примерно у каждой десятой будущей матери – Rh-.

Когда проводят анализы на антитела?

Вопрос 7: Удивительно! Хирургические методы настолько миниатюризированы, что они могут управлять ребенком в утробе матери и прямо в колыбели пула его амниотической жидкости. Какие инструменты вы используете. Эти миниатюрные методы называются минимально инвазивными методами. Они относятся к фетоскопии. Лучшим примером является врожденная диафрагмальная грыжа. Мы являемся мировыми пионерами в лечении матки в самых тяжелых случаях. При этом заболевании у плода есть отверстие, своеобразная «дыра» в мышце диафрагмы, обычно с левой стороны, потому что эта мышца не развивается нормально.

У басков Испании распространенность Rh крови отрицательного типа достигает 35%; у африканцев – 4%; у жителей Ближней Азии – 2-4%; у населения Южно-восточной Азии и Азиатско-Тихоокеанского региона – менее 1%.

По официальным данным, в США Ph- определен у 16-17% белых, 7-8% афроамериканцев, 2-3% американских индейцев. При этом, как утверждают эксперты American Pregnancy Association, резус-несовместимые беременности, приводящие к изоиммунизации (аллоиммунизации) и резус-конфликту, составляют почти 20% всех гестаций в стране. В 13-ти браках из ста дети рождены матерями с Rh- от отцов с Rh+; один из тысячи младенцев появляется на свет с фетальной гемолитической болезнью.

Осложнения и последствия

Диафрагма - основная респираторная мышца, расположенная между грудной клеткой и брюшной полостью. Эта «дыра» вызывает рост кишечника в сундуке, который сжимает легкие, которые развиваются лишь частично, особенно левое легкое. В результате, легкие функционируют очень слабо при рождении, что не позволяет новорожденным выживать в большинстве тяжелых случаев.

Лечение в матке - это не ремонт отверстия диафрагмы, потому что легкие не будут развиваться лучше. Эта застойная жидкость в трахее и легких стимулирует развитие легочной ткани и значительно увеличивает шансы ребенка на выживание после рождения. Наша команда разработала минимально инвазивный метод для матери и плода под контролем ультразвука и под местной анестезией матери и плода. Два препарата, вводимых в эмбриональную мышцу, не позволяют ей болеть и обездвиживать ее.

В Европе под угрозой резус-несовместимости находятся примерно 13% новорожденных и половина из них имеют осложнения, но при профилактическом лечении это число не превышает 1%.

Риск конфликта по группе крови ABО при беременности оценивается в разных источниках по-разному: от 2% до 16%.

Причины резус-конфликта

Условия возникновения резус-несовместимости матери и плода, то есть причины резус-конфликта при беременности, связаны с тем, что у беременной женщины резус крови отрицательный (Rh-), а у будущего ребенка он, как у отца, положительный (Rh+).

Затем мы установили конечный троакар через небольшой разрез кожи живота матери около одного миллиметра. С помощью этой камеры мы входим через устье плода в его трахею, чтобы достичь его крошечных голосовых связок, которые мы проходим. Наконец, мы раздуваем под голосовыми связями этот воздушный шар меньше, чем миллилитр, который мы оставляем на месте, отключая его. Через четыре-шесть недель мы очень осторожно удаляем этот воздушный шар, обычно используя ту же технику.

Предварительные результаты этого метода благоприятны. Они демонстрируют отсутствие серьезных рисков для матери и плода и эффективность у плодов с тяжелой диафрагмальной грыжей, которые будут жить почти нормально. Вопрос 8: В настоящее время вы работаете над другой врожденной аномалией, расщелиной позвоночника. Что это и почему. Это обычно влияет на нижнюю часть спинного мозга.

Хотя большинство населения имеет Rh+, в крови части людей этот обладающий высокой степенью иммуногенности агглютиноген D (кластер дифференцировки CD240D) просто отсутствует. Это рецессивный признак, который наследуется с d-аллелем гена RHD, кодирующего трансмембранный белок эритроцитов RhD.

Наличие D-антигена в крови будущего ребенка и обусловливает несовместимость плода и матери – резус-конфликт. Наследование резус-фактора крови ребенком и вероятность резус-конфликта более наглядно представлены в таблице:

На латинском языке спина означает позвоночник, спинной мозг и расколотую бифиду, разделенную на две части. В открытой расщелине позвоночника, называемой апертой или цистикой, задняя часть костного мозга естественным образом не покрывается костной системой и кожей. Таким образом, спинной мозг является внешним и незащищенным. Таким образом, он прогрессивно повреждается после 16 недель аменореи с амниотической жидкостью и ударами по амниотической стенке.

Как развивается резус-конфликт

Это может привести к деформациям стоп, ног и позвонков. Основная причина нашей нынешней работы связана с тем, что эта аномалия является частым и серьезным в ее самой классической форме, открытой расщелиной позвоночника. Его частота варьируется в зависимости от стран, но остается стабильной в Европе. Это примерно 5 случаев на 1000 рождений в Европе, а также во Франции, что составляет около 500 случаев в год во Франции.

Резус-фактор матери

Резус-фактор отца

Резус-фактор ребенка

Вероятность резус-конфликта

Ph+ (75%) или Ph- (25%)

отсутствует

В 50% беременностей Ph+, в 50% Ph-

Вопрос 9: Знаем ли мы о причинах расщепления позвоночника?

Поэтому ребенку необходимо регулярное, частое и тяжелое медицинское и хирургическое наблюдение с несколькими операциями. Не совсем грустно. Потому что причины расщепления позвоночника являются множественными и в основном негенетическими. Также задействованы некоторые лекарства от эпилепсии у матери.

Это исследование подтвердило безопасность для матери и эффективность у ребенка, достигшего возраста 2 лет и полтора. Причина в том, что наш центр медицины и материнская эмбриональная хирургия - один из самых важных центров в Европе. Он расположен в университетской больнице Гаттиусберг в Левене.

отсутствует

В 100% беременностей Ph-

отсутствует

Фактор крови Rh – один из важнейших для группы крови ABO и имеет первостепенное значение не только в акушерстве. Может возникать резус-конфликт при переливании крови: когда пациенту с Rh- переливают донорскую кровь с Rh+. Это приводит к выработке антител к антигенам эритроцитов и формирует повышенную реактивность гуморального иммунитета (сенсибилизацию), которая при последующей трансфузии плазмы крови провоцирует агглютинацию эритроцитов и чревата гемотрансфузионным шоком.

Именно эта команда из Детской больницы Филадельфии во главе с профессорами Адзиком и Флэком с командами Университета Вандербильта в Теннесси и Сан-Франциско, Калифорния, разработала и протестировала эту технику хирургии матери и плода на открытая матка. Центр Филадельфии выпустил несколько информационных документальных фильмов на следующих веб-страницах.

Механизм развития резус-конфликта

Хирургическая процедура хирургии матери и плода проводится на плоде в утробе в конце 2-го триместра, между 19 и 26 неделями аменореи. Мы понимаем, почему мы называем это «открытой материнско-эмбриональной хирургией». Этот разрез матки напоминает кесарево сечение, за исключением того, что разрез делается где-то еще выше по матке, плод не покидает амниотический мешок или рожает, пуповина не режется.

Кроме того, несовместимость может возникнуть как конфликт по группе крови ABО. Эта система антигенов эритроцитов учитывает наличие антител, которые представляют собой эндогенные аллоагглютинины: G-глобулиновые антигены А (α-агглютинин) или В (β-агглютинин). Они могут продуцироваться во время любой беременности, в том числе и при первой. В отличие от образования Rh-антител при резус-конфликте им не нужен стимул второй конфликтной беременности, то есть фактор сенсибилизации организма.

Этот нерез шнура делает это во Франции, как и во всем остальном мире, ребенок не считается рожденным и поэтому не имеет права. Тем не менее это человеческая личность сама по себе, что медицина и хирургия признают ее таковыми. После обнажения задней части плода позвоночная бифида может быть восстановлена ​​с использованием той же методики после рождения. Аномалия разрезается, и спинной мозг высвобождается. Затем он покрывается 2 или 3 последовательными слоями дуры, мускуло-апоневротической ткани и кожи, которые ее защищают.

Затем амниотический мешочек наполняется искусственной амниотической жидкостью. Затем матку закрывают и осторожно помещают обратно в брюшную полость. Наконец, матка матери закрыта. Мать находится в больнице около недели, а затем возвращается домой. Крайне важно, чтобы она отдыхала, не возвращаясь на работу или не прикованная к постели, пока доставка не была запланирована на 37 недель, то есть на срок чуть более 8 месяцев.

Данная таблица по группам крови АВО дает представление о наследовании группы крови ребенком и о сочетаниях групп крови матери и отца, которые становятся причиной несовместимости матери и плода. Напомним, что нулевая группа крови (0) соответствует традиционной I группе, А – II, В – III и АВ – IV.

Группа крови матери

Вопрос 11: Вы упомянули о впечатляющей открытой матерно-эмбриональной хирургии для лечения расщепления позвоночника. Какие результаты мы можем ожидать? Существует ли менее громоздкая техника для матери сегодня. Однако этот метод не вылечивает ребенка, но он будет иметь меньше осложнений.

Действительно, после операции матери и плода только 40% детей нуждаются в этой утечке против 82% после операции после рождения. - В среднем у этих детей будет более развитое психомоторное развитие, чем у тех, кто действует после рождения. Очевидно, как и любая хирургическая процедура, эта операция инвазивна и не без риска для матери и плода.

Группа крови отца

Группа крови ребенка

Вероятность конфликта

отсутствует

отсутствует

отсутствует

Мать должна пройти общую анестезию и два разреза матки в двух местах и ​​в два разных раза, один для внутриутробной хирургии, а другой для кесарева сечения ребенка. Для этого требуется родить матерей при 37-недельной аменорее не позднее кесарева сечения. Обратите внимание, что эти 2 маточных шрама не мешают женщинам иметь других детей с момента их ожидания по крайней мере 2 года между двумя беременностями и за ними следует опытная медицинская бригада.

К счастью, это не тяжелая недоношенность, потому что легкие образуются через 32 недели. Тем не менее, мы должны оставаться очень бдительными, потому что помимо расщепления позвоночника могут возникать церебральные, легочные, сердечные, глазные и даже кишечные осложнения.

отсутствует

не более 50%

отсутствует

0, А, В или АВ

не более 50%

А, В или АВ

Таким образом, несмотря на эти хорошие результаты, эта операция тяжела, инвазивна для матери и ребенка. Многие команды во всем мире много лет пытаются уменьшить этот инвазивный характер, особенно для матери. Цель состоит в том, чтобы избежать открытия матки и действовать с помощью фетоскопии с несколькими инструментами, как объяснялось ранее.

На сегодняшний день эти фетоскопические методы с несколькими отверстиями, даже если они менее обременительны для матери, не продемонстрировали ни их эффективности для матери, ни ребенка с расщелиной позвоночника, ни их безопасности для плода. У матерей больше разрывов мембран, рожают раньше в среднем 33 недели ребенка, преждевременного по сравнению с методом открытости.

отсутствует

не более 50%

0, А, В или АВ

не более 50%

отсутствует

0, В или АВ

Вопрос 12: Что сказать семье, чей ребенок имеет «спина бифида»?

Цель, очевидно, сводится к снижению инвазивности хирургии матери и эмбрионов позвоночника. Мы предложим нашим пациентам менее инвазивную методику, чем тогда, когда мы продемонстрируем ее эффективность у животных как в спинном мозге, так и в мозге. Использование простых рисунков важно, чтобы помочь родителям понять, потому что, как сказал Наполеон, хороший рисунок лучше длинной речи. Мы должны объяснить им, используя адаптированные слова, болезнь, ее причины, ее естественную историю, ее диагноз и ее эволюцию и ее последствия без лечения.

отсутствует

А, В или АВ

не более 50%

А, В или АВ

не более 50%

А, В или АВ

Вопрос 13: Неужели эти трудные выборы не создают этических проблем для врачей и родителей?

Затем мы объясняем им 3 возможных варианта ухода за своим ребенком с преимуществами и недостатками. Очевидно, что единственными терапевтическими вариантами в настоящее время являются материнская эмбриональная хирургия и постнатальная хирургия. По своей сути, материнско-эмбриональная медицина всегда задает вопросы и задает вопросы врачам и родителям. Это то, что должно сделать нас смиренными и побуждать нас искать глубоко гуманные и менее инвазивные решения.

отсутствует

При этом, как выяснилось, до 30% пациентов с отрицательным Rh не проявляют никаких признаков изосерологической несовместимости, даже когда в их кровоток попадает значительный объем резус-положительной крови.

Риск Rh-сенсибилизации после первой беременности понижает одновременная несовместимость по группе крови ABO (почти на 5%), что, как предполагают гематологи, может быть результатом быстрой утилизации несовместимых эритроцитов и последующего ослабления общего воздействия на D-антиген.

Поэтому важно, чтобы опытные профессионалы в области медицины матери и плода, и знающие о расщелине позвоночника, информировали родителей. Действительно, эта информация должна быть как можно более объективной, честной и ясной, чтобы родители, и особенно мать, свободно выбирали.

Родителей нельзя обманывать, говоря им, что болезнь умеренная или смертельная. Более того, нужно очень уважать родителей с их культурами и их этическими убеждениями, в том числе религиозными, не заставляя их делать один из трех возможных вариантов. Мы также должны предотвратить семейное давление и дружественную сеть, которая помешала бы им сделать свободный выбор. Наконец, они подтвердили, что команда будет сопровождать их и поддерживать в своем выборе все, зная, что каждый врач сохранит свою свободу совести.

Факторы риска

Кроме собственно отрицательного резус-фактора крови матери и положительного Rh крови плода, а также ее нулевой группы крови и группах крови А или В у отца ребенка, акушеры-гинекологи называют такие факторы риска развития сенсибилизации и последующего возникновения резус-конфликта, как предшествовавшие выкидыши, эктопическая (внематочная) или замершая беременность; развивается резус-конфликт после аборта, после отслоения плаценты; резус-конфликт после родов, а также после родоразрешения кесаревым сечением; после инвазивных пренатальных диагностических процедур (пункции плодного пузыря и заборе околоплодных вод для исследования и др.).

Анализ на резус-фактор и антитела

С канадскими коллегами мы работаем над юридическим признанием плода, в частности во время ухода за материнским плодом. Действительно, лечится 2 пациента, мать и плод, и до сих пор только мать признана на законных основаниях. Будущее этой дисциплины - это прежде всего профилактика. Если мы ищем и узнаем причины болезней, мы разработаем способы избежать их появления. К сожалению, этот поиск причин - сложная и утомительная работа и мало субсидируется.

Лечение резус-конфликта при беременности

Другое будущее - для минимально инвазивной и неинвазивной хирургии в конце 1-го триместра или в начале второго триместра беременности. Например, у детей с диафрагмальной грыжей развитие легких может стимулироваться лекарствами, передаваемыми матери, которые пересекают плаценту и действуют на плод. - Для детей с открытой расщелиной позвоночника, ремонт может быть выполнен с использованием одного отверстия раньше в течение 16-18 недель аменореи, то есть с 4-го месяца внутриутробной жизни. Тогда это полностью вылечит детей.

Значителен риск Rh-конфликта при наличии в анамнезе беременной переливания плазмы крови с Rh+, а также получение тупых травм живота (сильных ушибов).

Согласно клиническим наблюдениям, околоплодные внутриматочные кровоизлияния отмечаются в 15-50% беременностей, причем их частота увеличивается по мере развития беременности и в большинстве случаев происходит во время родов.

Осложняют ситуацию значительный объем трансплацентарного кровоизлияния и очень высокая степень иммунореактивности матери.

Патогенез

Кровь с Rh+ из системы кровообращения эмбриона и плода может попадать в кровоток матери, имеющей Rh-, что медики называют трансплацентарным прохождением эмбриональных эритроцитов. И патогенез резус-конфликта заключается в том, что отсутствие D-антигена в крови у матери вызывает реакцию на его наличие в крови будущего ребенка подобную аллергической – с сенсибилизацией и образованием антител RhD IgG.

Во время текущей и всех последующих беременностей антитела способны проникать в кровь плода, и если их уровень достаточно высокий, образуются комплексы антиген-антитело с резус-положительными эмбриональными эритроцитами, и происходит гемолиз (разрушение) эритроцитов в крови ребенка. У плода развивается фетальная гемолитическая анемия при резус-конфликте.

При этом резус-конфликт при первой беременности обычно не грозит, и разница Rh-факторов родителей не вызывает проблем со здоровьем ребенка. Иммунологи объясняют это тем, что при вынашивании первенца в организме будущей матери соответствующие антитела просто не успевают вырабатываться (вспомните свойственную периоду беременности физиологическую иммуносупрессию). Однако это может быть только, если в анамнезе беременной отсутствовали определенные обстоятельства (какие – в разделе Факторы риска).

В большинстве случаев возникает резус-конфликт при второй беременности, резус-конфликт при третьей беременности и т.д. Связывают это с тем, что со временем происходит изоиммунизация: в крови женщины с Rh- продуцируется уже достаточно антител, которые могут атаковать эритроциты ребенка. И с каждым разом проблемы могут быть все серьезнее. Риск увеличивается при многоплодии, когда развивается резус-конфликт при беременности двойней – если унаследован Rh+ отца.

Симптомы резус-конфликта

Сразу следует отметить, что симптомы резус-конфликта у беременной женщины отсутствуют, то есть изоиммунизация у будущей матери никак не проявляется, и ее резус-несовместимость с плодом ничем себя не выдает. И течение беременности при резус-конфликте в физиологическом отношении практически ничем не отличается от того, как протекает гестация у женщин с Rh+. Так же происходит свойственное периоду вынашивания ребенка изменение гормонального фона, не становится сильнее токсикоз при резус-конфликте или отечность мягких тканей и т.д.

Но ведение беременности при резус-конфликте требует от акушера-гинеколога не только высокого профессионализма, но и максимального внимания к состоянию будущей матери и неукоснительному выполнению беременной всех врачебных предписаний, в частности, своевременной сдаче анализов крови. Поскольку единственное объективное свидетельство назревающей проблемы – повышенные антитела при резус-конфликте, которые начинают вырабатываться в организме будущей матери на D-антиген в крови плода (см. далее – раздел Диагностика резус-конфликта при беременности).

Резус-конфликт на ранних сроках беременности (начиная с 6-8-недели) возможен, так как выработка крови у плода начинается примерно через три недели после имплантации эмбриона в матке, а Rh-антиген идентифицирован на мембранах красных кровяных клеток на ранней стадии через 40 дней после зачатия.

Как правило, первоначальный ответ на антиген RhD IgG медленный, иногда он возникает через пять-шесть месяцев. В таком случае диагностируется резус-конфликт на поздних сроках беременности. Но при последующих беременностях воздействие антигенов матери на эритроцины плода начинается на 4-8 недель раньше.

Также у грамотного специалиста опасения по поводу развития резус-конфликта в конце второго триместра обязательно вызовет многоводие (повышенный объем амниотической жидкости), свойственное резус-сенсибилизации плода и развитию фетального эритробластоза .

Обычно роды при резус-конфликте (при отсутствии противопоказаний, обусловленных другими патологиями) проходят естественным путем. Однако при тяжелом состоянии ребенка назначают плановое кесарево сечение при резус-конфликте (на 37-й неделе). Но в и том, и в другом случае кормление грудью при резус-конфликте запрещено.

Первые признаки развития резус-конфликта у плода могут быть определены при ультразвуковом исследовании состояния таких внутренних органов, как селезенка, печень, сердце (они будут увеличены). Также может быть более толстой плацента, а в брюшной полости плода на УЗИ визуализируется скопление жидкости.

Осложнения и последствия

Безусловно, самые негативные и опасные для жизни последствия и осложнения резус-конфликта при беременности претерпевает организм ребенка.

Последствия для ребенка (как во время внутриутробного развития, неонатального и младенческого периода) проявляются в IgG-опосредованных гематологических нарушениях:

  • гемолитической болезни новорожденного или фетальном эритробластозе (P55 по МКБ-10);
  • резус-изоиммунизации плода и новорожденного (P55.0 по МКБ-10);
  • AB0-изоиммунизаци плода и новорожденного (P55.1 по МКБ-10).

Развивается анемия при резус-конфликте, недостаточность сердца и водянка – с отеками подкожных тканей головы плода, мягких тканей туловища, с плевральным и перикардиальным выпотами и асцитом. В тяжелых случаях гемолиз может привести к экстрамедуллярному гемопоэзу и ретикулоэндотелиальному клиренсу эмбриональных эритроцитов – с гепатоспленомегалией и снижением функции печени (уменьшением выработки белков крови).

Незначительно повышенный уровень билирубина в сыворотке проявляется тем, что развивается желтуха у новорожденных при резус-конфликте, но уровни билирубина (пигмента эритроцитов, продукта их гемолиза) должны постоянно контролироваться.

Значительно повышенный билирубин у новорожденных при резус-конфликте может привести к ядерной желтухе (P57.0 по МКБ-10), которая проявляется не только желтушностью кожи и склер, мышечной ригидностью, судорогами, трудностями при кормлении и др.

Неконъюгированная гипербилирубинемия в течение неонатального периода может привести к повреждению головного мозга и его частичной дисфункции. Это связано с нейротоксичным воздействием высоких концентраций билирубина в крови на серое мозговое вещество. Повреждения могут быть как незначительными, так и фатальными, приводящими к летальному исходу.

Резус-конфликт при беременности имеет последствия для матери. Во-первых, выработка антител RhD IgG продолжается в течение всей жизни и оказывает негативное влияет на все последующие беременности – если у будущего ребенка резус-фактор положительный. А это угрожает более тяжелым течением фетального эритробластоза плода и новорожденного.

Во-вторых, из-за отеков плода в первые месяцы беременности нередко случается выкидыш при резус-конфликте. А внутриутробная гибель плода – замершая беременность из-за резус-конфликта – отмечается акушерами в 8-10% случаев.

Кстати, проводить ЭКО при резус-конфликте можно, однако при наступлении беременности могут возникнуть те же проблемы, что и при естественном зачатии.

Диагностика резус-конфликта

Анализ на группу крови и резус-фактор сдается один раз – при первом же визите в женскую консультацию по поводу беременности. Если Rh женщины отрицательный, отцу ребенка также следует сдать анализ крови и точно установить Rh.

Проводится диагностика резус-конфликта при беременности на основании многочисленных лабораторных исследований крови будущей матери.

Анализы крови на резус-конфликт – это антиглобулиновый тест Кумбса, для проведения которого исследуется венозная кровь беременной; этот анализ позволяет выявить сывороточные антитела матери на D-антиген крови плода, и его положительный результат является признаком их резус-несовместимости. А у новорожденных с резус-конфликтом данный анализ проводится сразу после родов, чтобы выявить гемолитическую анемию.

На какой неделе сдают анализы на резус-конфликт? При первом посещении акушера-гинеколога беременные с Rh- ставятся на особый учет и получают направление на анализ крови на антитела при резус-конфликте. Его положено сдавать на сроке 7-8 недель.

Регулярно определяя титры при резус-конфликте, врач следит за развитием Rh-сенсибилизации и ее интенсивностью. Если первоначальный результат отрицательный (анализ не показал наличия антител IgG-анти-D), то повторный следует делать на 20-й неделе беременности. В течение следующих 10-ти недель титры определяют через каждые четыре недели; с 30-й до 36-й недели – раз в две недели; в течение последнего месяца – еженедельно.

Ниже приводится таблица титров антител RhD IgG при резус-конфликте (со стандартной интерпретацией показателей):

Определяется резус-сенсибилизация беременной

Повышение уровня резус-сенсибилизации, не требующее инвазивного диагностического вмешательства

Повышение риска для жизни плода; необходимо исследование амниотической жидкости (амниоцентез)

Развитие внутриутробного гемолиза и водянки плода, высокий риск его гибели; требуется амниоцентез и анализ пуповинной крови на билирубин

1:64 и выше

Требуется допплерометрия кровотока в средней внутричерепной артерии плода; может возникнуть необходимость прерывания беременности или досрочного родоразрешения

Анализ пуповинной крови делается с целью определения группы крови и резуса плода; гематокрита; уровня гемоглобина, билирубина и ферритина в его крови, а также количества альбумина, ретикулоцитов, тромбоцитов и нейтрофилов. Может потребоваться анализ амниотической жидкости на содержание в ней билирубина.

Инструментальная диагностика включает допплерографию, допплерометрию скорости кровотока (в сердце, пупочной и внутричерепных артериях плода); для оценки работы сердца плода проводят КТГ (кардиотокографию).

С 18-й недели начинают делать УЗИ при резус-конфликте – не менее пяти-шести раз, а при необходимости и больше, чтобы следить за состоянием плода, не упустить его ухудшения (увеличения отеков) и избежать такой меры, как преждевременное прерывание беременности – аборт при резус-конфликте.

Торговые названия этого лекарства: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Резонатив, Gamulin Rh, HypRho-D и др. Вводится в/м – 300 мкг; длительность действия однократной дозы – 2-4 недели. Препарат обычно назначается с 26-28 недели через регулярные промежутки времени всю вторую половину беременности, а также в течение первых трех суток после родов. Возможные побочные эффекты включают боль в месте инъекции, аллергические реакции, лихорадку, головную боль, снижение уровня эритроцитов в крови.

Профилактика резус-конфликта при беременности в стационаре проводится в тех случаях, когда обследование показало нарастание титров антител и требуется очистить от них материнскую кровь, то есть провести плазмаферез при резус-конфликте.

Кроме того, в условиях клиники осуществляется внутриутробное переливание крови плоду при резус-конфликте, которое представляет собой заменную гематрансфузию через пупочную вену и считается в акушерской практике методом выбора в течение последних трех десятилетий. Срок проведения – с 22-й по 34-ю недели беременности.

Иммуноглобулин вводят женщинам с Rh- сразу после аборта, выкидыша, внематочной беременности и любых других манипуляций, так или иначе связанных с зачатием и угрозой изоиммунизации. Действие его ограничено 4-6 неделями.

Прогноз

Несмотря на все достижения современной медицины, 100%-й положительный прогноз рождения здоровых детей у пар, в которых женщина имеет отрицательный Rh крови, а мужчина – положительный, невозможен. Ведь резус-конфликт является следствием реакции иммунной системы крови, и эритроциты не только переносят кислород в ткани, выводят из них углекислый газ, обеспечивают аденозинтрифосфатом (АТФ) все биохимические процессы в организме, но и проявляют иммуномодулирующую активность.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Использованная литература

Энциклопедия клинического акушерства – Дрангой М.Г. 2013

Акушерство. Учебное пособие – Дуда В.И. 2013

Особенности питания беременных и женщин в период лактации – Коровина Н.А., Подзолкова Н.М., Захарова И.Н. 2008

Инфекции в акушерстве и гинекологии – О.В. Макаров, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко – Практическое пособие. 2007

Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных – Шехтман М.М. – Практическое пособие. 2005

Лекарственные средства,применяемые в акушерстве и гинекологии – Кулаков В.И., Серов В.Н. – Практическое пособие. 2006

Иммунологическая несовместимость по резус-фактору крови резус-отрицательной матери и резус-положительного плода, характеризующаяся сенсибилизацией материнского организма. Причиной резус-конфликта является трансплацентарное проникновение эритроцитов плода, несущих положительный резус-фактор в кровоток резус-отрицательной матери. Резус-конфликт может вызывать внутриутробную гибель плода, невынашивание беременности, мертворождение и гемолитическую болезнь новорожденного.

    Резус-конфликт может возникать у женщин с отрицательным резусом во время беременности или в процессе родов, если ребенок унаследовал положительный резус отца. Резус-фактор (Rh) крови человека - особый липопротеид (D-агглютиноген) в системе резус, находящийся на поверхности эритроцитов. Он присутствует в крови у 85% представителей человеческой популяции, являющихся резус-положительными Rh (+), а 15% не имеющих резус-фактора относятся к резус-отрицательной группе Rh (–).

    Причины резус-конфликта

    Изоиммунизация и резус-конфликт обусловлены попаданием резус-несовместимой крови ребенка в кровоток матери и во многом зависят от исхода первой беременности у Rh (–) женщины. Резус-конфликт во время первой беременности возможен, если женщине ранее проводи­лось переливание крови без учета резус–совместимости. Возникновению резус-конфликта способствуют предшествующие прерывания беременности : искусственные (аборты) и самопроизвольные (выкидыши).

    Поступление в кровоток матери пуповинной крови ребенка часто происходит в процессе родов, делая материнский организм восприимчивым к Rh-антигену и создавая риск резус-конфликта в следующей беременности. Вероятность изоиммунизации увеличивается при родоразрешении путем кесарева сечения . Кровотечения при беременности или в родах вследствие отслойки или повреждения плаценты, ручное отделение плаценты могут провоцировать развитие резус-конфликта.

    После проведения инвазивных процедур пренатальной диагностики (биопсии хориона , кордоцентеза или амниоцентеза) также возможна Rh-сенсибилизация материнского организма. У беременной с Rh (-), страдающей гестозом , диабетом , перенесшей грипп и ОРЗ , может наблюдаться нарушение целостности ворсин хориона и, как следствие, активация синтеза антирезусных антител. Причиной резус – конфликта может быть давняя внутриутробная сенсибилизация Rh(-) женщины, произошедшая при ее рождении от Rh(+) матери (2% случаев).

    Механизм развития резус-конфликта

    Резус-фактор наследуется как доминантный признак, поэтому у Rh (-) мамы при гомозиготности (DD) Rh (+) отца – ребенок всегда Rh (+), ввиду чего высок риск резус-конфликта. В случае гетерозиготности (Dd) отца возможности появления ребенка с положительным или отрицательным резусом одинаковы.

    Формирование кроветворения плода начинается с 8-ой недели внутриутробного развития, на этом сроке эритроциты плода в небольшом количестве могут обнаруживаться в кровотоке матери. При этом Rh-антиген плода чужероден для иммунной системы Rh (–) матери и вызывает сенсибилизацию (изоиммунизацию) материнского организма с выработкой антирезусных антител и риском резус-конфликта.

    Сенсибилизация Rh (–) женщины при первой беременности происходит в единичных случаях и шансы ее вынашивания при резус-конфликте достаточно высоки, так как образовавшиеся при этом антитела (Ig M) имеют небольшую концентрацию, плохо проникают через плаценту и не представляют серьезной опасности для плода.

    Вероятность изоиммунизации в процессе родоразрешения больше, что может привести к резус-конфликту при последующих беременностях. Это связано с формированием популяции долгоживущих клеток иммунной памяти, и в следующую беременность при повторном контакте даже с незначительным объемом Rh-антигена (не более 0,1 мл), происходит выброс большого количества специфических антител (Ig G).

    За счет малого размера IgG способны проникнуть в кровоток плода через гематоплацентарный барьер, вызвать внутрисосудистый гемолиз Rh (+) эритроцитов ребенка и угнетение процесса кроветворения. В результате резус-конфликта развивается тяжелое, опасное для жизни будущего ребенка состояние - гемолитическая болезнь плода , характеризующаяся анемией, гипоксией и ацидозом. Она сопровождается поражением и чрезмерным увеличением органов: печени, селезенки, головного мозга, сердца и почек; токсическим поражением ЦНС ребенка - «билирубиновой энцефалопатией». Без своевременно предпринятых мер профилактики резус-конфликт может привести к внутриутробной гибели плода, самопроизвольному выкидышу, мертворождению, или рождению ребенка с различными формами гемолитической болезни.

    Симптомы резус-конфликта

    Резус-конфликт не вызывает специфических клинических проявлений у беременной женщины, а обнаруживается по наличию в ее крови антител к Rh-фактору. Иногда резус-конфликт может сопровождаться сходными с гестозом функциональными расстройствами.

    Резус-конфликт проявляется развитием гемолитической болезни плода, которая при раннем начале может приводить к его внутриутробной гибели с 20 по 30-ю неделю беременности, выкидышу, мертворождению, преждевременным родам, а также рождению доношенного ребенка с анемической, желтушной или отечной формой данного заболевания. Общими проявлениями резус-конфликта у плода являются: анемия, появление в крови незрелых эритроцитов (ретикулоцитоз, эритробластоз), гипоксическое поражение важных органов, гепато- и спеленомегалия.

    Тяжесть проявлений резус-конфликта может определяться количеством антирезусных антител в крови матери и степенью зрелости ребенка. Крайне тяжело при резус-конфликте может протекать отечная форма гемолитической болезни плода - с увеличением размеров органов; резко выраженной анемией, гипоальбуминемией; появлением отеков, асцита; утолщением плаценты и увеличением объема околоплодных вод. При резус-конфликте может развиться водянка плода , отечный синдром новорожденного, увеличение массы ребенка почти в 2 раза, что может привести к летальному исходу.

    Небольшая степень патологии наблюдается при анемичной форме гемолитической болезни; желтушная форма выражается желтушной окраской кожи, увеличением печени, селезенки, сердца и лимфоузлов, гипербилирубинемией. Билирубиновая интоксикация при резус-конфликте вызывает поражение ЦНС и проявляется вялостью ребенка, плохим аппетитом, частым срыгиванием, рвотой, сниженными рефлексами, судорогами, что впоследствии может привести к отставанию его психического и умственного развития, потере слуха.

    Диагностика резус–конфликта

    Диагностика резус-конфликта начинается с определения Rh-принадлежности женщины и ее мужа (желательно еще до наступления первой беременности или на самом раннем ее сроке). Если будущие мать и отец имеют отрицательные резусы – нет необходимости дальнейшего обследования.

    Для прогноза резус-конфликта у Rh (-) женщин важными являются данные о проводимых в прошлом переливаниях крови без учета Rh-принадлежности, предыдущих беременностях и их исходах (наличие самопроизвольного выкидыша, медаборта , внутриутробной гибели плода , рождения ребенка с гемолитической болезнью), которые могут указывать на возможную изоиммунизацию.

    Диагностика резус-конфликта включает определение титра и класса антирезусных антител в крови, которое проводится при первой беременности женщинам, несенсибилизированным по резусу - каждые 2 месяца; сенсибилизированным - до 32 недель гестации каждый месяц, с 32 -35 недели – каждые 2 недели, с 35 недель – еженедельно. Поскольку нет прямой зависимости степени поражения плода от величины титра антирезусных антител, то этот анализ не дает точного представления о состоянии плода при резус-конфликте.

    Для контроля состояния плода проводится УЗ-исследование (4 раза в период с 20 по 36 неделю беременности и непосредственно перед родами), позволяющее наблюдать динамику его роста и развития. С целью прогноза резус-конфликта по УЗИ оценивают величину плаценты, размеры живота плода (в т. ч. печени и селезенки), выявляют наличие многоводия , асцита , расширение вен пуповины.

    Проведение электрокардиографии (ЭКГ), фонокардиографии плода (ФКГ) и кардиотокографии (КТГ) позволяет гинекологу , осуществляющему ведение беременности , определить степень гипоксии плода при резус-конфликте. Важные данные дает пренатальная диагностика резус-конфликта методами амниоцентеза (исследование околоплодных вод) или кордоцентеза (исследование пуповинной крови) в динамике под контролем УЗИ. Амниоцентез проводят с 34 по 36-ю недели беременности: в околоплодных водах определяют титр антирезусных антител, пол будущего ребенка, оптическую плотность билирубина, степень зрелости легких плода.

    Точно определить степень тяжести анемии при резус-конфликте позволяет кордоцентез, способствующий определению по пуповинной крови плода группу крови и Rh-фактор; уровни гемоглобина , билирубина , сывороточного белка; гематокрит , количество ретикулоцитов ; антител, фиксированных на эритроцитах плода; газов крови.

    Лечение резус-конфликта

    Для ослабления резус-конфликта всем Rh (–) беременным на сроке 10-12, 22-24 и 32-34 недели гестации проводят курсы неспецифической десенсибилизирующей терапии, включающей витамины, метаболические средства, препараты кальция и железа, антигистаминные средства, кислородотерапию. На сроке гестации более 36 недель при наличии Rh-сенсибилизации матери и удовлетворительного состояния плода возможно самостоятельное родоразрешение.

    Если при резус-конфликте отмечается тяжелое состояние плода - проводят плановое кесарево сечение на сроке 37 - 38 недель. Если такой возможности нет, плоду под контролем УЗИ выполняют внутриутробное переливание крови через пуповинную вену, что позволяет частично компенсировать явления анемии и гипоксии и продлить беременность.

    При резус-конфликте возможно назначение беременной во второй половине гестации, чтобы снизить титр антител к Rh (+) эритроцитам плода в крови матери. При тяжелой степени гемолитического поражения плода сразу же после родов ребенку проводят процедуру заменного переливания одногруппной Rh-отрицательной крови или плазмы или эритроцитной массы I группы; начинают лечение гемолитической болезни новорожденного.

    В течение 2 недель после родов не разрешается грудное вскармливание ребенка с признаками гемолитической болезни, чтобы не ухудшить состояние младенца. Если при резус – конфликте у новорожденного нет симптомов этого заболевания, то после инъекции маме антирезусного иммуноглобулина кормление грудью проводят без ограничений.

    Профилактика резус-конфликта

    Чтобы избежать весьма тяжелых последствий для ребенка при Rh-несовместимой беременности первостепенной задачей в гинекологии является предупреждение развития Rh-иммунизации и резус-конфликта. Большое значение для профилактики резус – конфликта у Rh (-) женщины имеет учет резус совместимости с донором при переливании крови, обязательное сохранение первой беременности, отсутствие в анамнезе абортов.

    Важную роль в предупреждении резус-конфликта играет планирование беременности, с обследованием женщины на группу крови , Rh- фактор, на наличие антирезусных антител в крови. Риск развития резус-конфликта и наличие антител к резусу в крови женщины не является противопоказанием к беременности и поводом для ее прерывания.

    Специфической профилактикой резус-конфликта является внутримышечная инъекция антирезусного иммуноглобулина (RhoGAM) донорской крови, которая назначается женщинам с Rh (-), не сенсибилизированным к Rh-антигену. Препарат разрушает Rh (+) эритроциты, которые возможно попали в кровоток женщины, тем самым, предотвращает ее изоиммунизацию и снижает вероятность резус-конфликта. Для высокой эффективности профилактического действия RhoGAM необходимо строго соблюдать сроки введения препа­рата.

    Введение антирезусного иммуноглобулина Rh (-) женщинам для профилактики резус-конфликта проводят не позднее 72 часов после трансфузии Rh (+) крови или тромбоцитарной массы; искусственного прерывания беременности; самопроизвольного выкидыша, операции, связанной с внематочной беремен­ностью . Антирезусный иммуноглобулин назначают беременным, принадлежащим к категории риска резус-конфликта, на 28 неделе гестации (иногда, повторно на 34 неделе) для профилактики гемолитической болезни плода. Если у беременной с Rh (-) наблюдались кровотечения (при отслойке плаценты , травме живота), проводились инвазивные манипуляции с риском развития резус-конфликта, антирезусный иммуноглобулин вводят на 7 месяце гестации.

    В первые 48 – 72 ч после родов, в случае рождения Rh (+) ребенка и отсутствия антител к резусу в крови матери, инъекцию RhoGAM повторяют. Это позволяет избежать Rh-сенсибилизации и резус-конфликта в следующей беременности. Действие иммуноглобулина длится в течение нескольких недель и при каждой последующей беременности, если есть вероятность рождения Rh (+) ребенка и развития резус-конфликта препарат нужно вводить снова. Для Rh (-) женщин, уже сенсибилизированных к резус–антигену RhoGAM не эффективен.

 


Читайте:



Почему новорожденный не спит после кормления

Почему новорожденный не спит после кормления

Как новорождённого уложить спать, если он всем своим видом показывает, что не хочет отдыхать? Или же он ночью бодрствует, а днём дремлет, что...

Менструальная капа: выбор, способы применения и хранения

Менструальная капа: выбор, способы применения и хранения

Менструальная чаша — это новинка в сфере интимной гигиены, которая считается приемлемой альтернативой прокладкам и тампонам. О последних мы...

Определение цвета эякулята

Определение цвета эякулята

В 3 мл эякулята здорового мужчины с хорошей спермограммой содержится 120-600 млн сперматозоидов. Однако для успешного оплодотворения большее...

Что можно давать ребенку в 8 месяцев

Что можно давать ребенку в 8 месяцев

Для того чтобы полностью удовлетворить потребности растущего детского организма в ценных питательных веществах, его меню должно быть...

feed-image RSS
Текст перед ссылками: дизайнерские энергосберегающие лампочки plumen ; На сайте:Халаты оптом от производителя цена. Купить мужской халат оптом от производителя. Текст после ссылок: