Некоторая мера тревожности является нормальным аспектом развития ребенка. Например, большинство детей в возрасте 1-2 лет боятся разлуки с мамой, особенно в незнакомом месте. Боязнь темноты, монстров, жуков и пауков часто отмечается у детей 3-4 лет. У застенчивых детей первой реакцией на новые ситуации может быть страх или отторжение. Страх травмы и смерти распространен у более старших детей. Старшие дети и подростки часто волнуются при выступлении перед классом с сообщением о прочитанной книге. Такие затруднения не должны рассматриваться как проявления расстройства. Тем не менее, если эти в остальном нормальные проявления тревоги становятся настолько выраженными, что значительно нарушается нормальный образ жизни или ребенок переживает тяжелый стресс, следует думать о тревожном расстройстве у ребенка.
В разные периоды детства примерно 10-15 % детей страдают тревожным расстройством (например, генерализованное тревожное расстройство, боязнь разлуки, социальные фобии; обсессивно-компульсивное расстройство; специфические фобии; острое и посттравматическое стрессовое расстройство). Для всех тревожных расстройств общим является состояние страха, беспокойства или тревоги, которые значительно нарушают образ жизни ребенка и по силе не соответствуют обстоятельствам, их вызвавшим.
Причина тревожных расстройств имеет генетическую основу, однако в значительной мере модифицируется психо-социальным опытом; тип наследования полигенный, и лишь небольшое число специфических генов были описаны до настоящего времени. Тревожные родители склонны иметь тревожных детей, что представляет вероятность делать проблемы ребенка хуже, чем они могли бы быть. Даже нормальному ребенку сложно оставаться спокойным и собранным в присутствии тревожных родителей, а для ребенка, генетически предрасположенного к тревоге, это значительно более проблематично. В 30 % случаев эффект при лечении тревожных расстройств достигается при лечении родителей в сочетании с лечением ребенка.
Вероятно, наиболее распространенным проявлением является отказ ходить в школу. «Отрицание школы» во многом вытесняется термином «школьная фобия». Истинный страх школы встречается крайне редко. У большинства детей, отказывающихся ходить в школу, вероятно, отмечаются страх разлуки, социальные фобии, паническое расстройство или их комбинация. Отказ ходить в школу также иногда отмечается у детей со специфическими фобиями.
Некоторые дети жалуются непосредственно на тревогу, описывая ее как беспокойство о чем-либо, например «Я боюсь, что никогда тебя больше не увижу» (боязнь разлуки) или «Я боюсь, что дети будут надо мной смеяться» (социальные фобии). В то же время большая часть детей описывает дискомфорт как соматические жалобы: «Я не могу идти в школу, так как у меня болит живот». Такие жалобы могут вести к некоторой путанице, так как ребенок часто говорит правду. Расстройство желудка, тошнота и головная боль часто развиваются у детей с тревожными расстройствами.
Диагностика отличается в зависимости от конкретного тревожного расстройства.
Тревожные расстройства у детей лечат с использованием поведенческой терапии (по принципу воздействия вызывающего тревогу фактора и предотвращения реакции) иногда в сочетании с медикаментозным лечением. При поведенческой терапии ребенок систематически оказывается в провоцирующей тревогу ситуации, постепенно меняющейся по силе воздействия. Помогая ребенку оставаться в провоцирующей тревогу ситуации (предотвращение реакции), терапия позволяет ему постепенно становиться менее восприимчивым к таким ситуациям, и тревога уменьшается. Поведенческая терапия наиболее эффективна, если опытный специалист, знакомый с развитием ребенка, индивидуализирует эти принципы.
В легких случаях обычно достаточно только поведенческой терапии, однако медикаментозная терапия может потребоваться в более тяжелых случаях или при отсутствии опытного психотерапевта, специализирующегося в области поведенческой терапии у детей. Как правило, препаратами первого выбора при необходимости медикаментозной терапии являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI).
Большинство детей без осложнений переносит терапию SSRI. Иногда могут отмечаться неприятные ощущения со стороны желудка, диарея или бессонница. У некоторых детей появляются побочные эффекты в виде изменения поведения, включающие возбуждение и расторможенность. Небольшая часть детей не переносит SSRI, в таком случае приемлемой альтернативой являются серотонинергические трициклические антидепрессанты, такие как кломипрамин или имипрамин; оба препарата дают в стартовой дозе 25 мг внутрь перед сном, этой дозы часто бывает достаточно. При необходимости использования более высокой дозы следует контролировать уровень препарата в сыворотке крови, а также ЭКГ. Уровень препарата в крови не должен превышать 225 нг/мл, так как более высокий уровень часто ассоциируется с повышенным риском побочных эффектов при сравнительно небольшом увеличении терапевтического эффекта. Так как всасывание и метаболизм препаратов варьируют в значительной мере, дозы, необходимые для достижения терапевтического уровня, сильно отличаются. В некоторых случаях для снижения побочных эффектов бывает необходимо разделить дозу препарата на два или три приема.
SSRI, применяемые у детей старшего возраста и подростков
